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공황장애 요양 환자의 응급실 내원 응급의료관리료 — 병원 청구에 정신과적 응급증상 아니라며 부지급 유지
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
산업재해보상보험재심사위원회 2015재결 제1870호2015. 10. 05
한 줄 결론재심사 청구 기각 — 응급의료관리료 부지급 유지
실무 포인트응급실에 왔다는 사실보다, 내원 당시 상태가 응급의료법 시행규칙의 응급증상 기준에 맞는지가 기준이었다.
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쟁점
업무상 스트레스로 불안(공황)장애가 승인돼 10년 넘게 통원 요양 중인 근로자가 응급실을 두 번 찾았고, 병원이 응급의료관리료를 청구했으나 공단은 응급증상이 아니라며 지급하지 않았다.
사실관계
- 1청구인은 병원(산재보험 의료기관)이다. 재해 근로자는 2000년 업무상 스트레스로 불안(공황)장애 · 독성간염이 승인됐고, 2003년부터 이 병원에서 통원 요양해 왔다.
- 2근로자는 2015년 2월 새벽에 불안 · 불면으로, 며칠 뒤 저녁에 불안과 함께 가슴 답답함 · 호흡곤란으로 응급실에 왔고, 주사 등 보존적 치료 뒤 몇 시간 안에 귀가했다.
- 3병원은 응급의료관리료를 포함해 진료비를 청구했으나, 공단은 2015년 3월 응급의료관리료 98,560원을 지급하지 않았다. 심사청구도 기각됐다.
위원회의 판단
- 1응급의료법 시행규칙 별표 1은 정신과 응급증상을, 자신이나 다른 사람을 해할 우려가 있는 정신장애로 정한다.
- 2공단 자문의는 두 번 모두 활력징후와 심전도가 정상이었고, 이 상병의 환자는 호흡곤란 · 가슴 답답함을 늘 호소한다고 봤다. 심사 자문의도 공황장애에서 통상 나타나는 상태라고 했다.
- 3위원회는 오랜 요양 경과와 응급기록을 함께 보면 내원 당시 상태가 응급증상 기준에 해당한다고 보기 어렵다고 판단했다(위원 공통 의견).
결론
재심사 청구 기각 — 응급의료관리료 부지급 유지
실무에서 보는 것
- 심사 · 재심사 결정은 행정 단계의 판단이라, 이후 행정소송에서 달라질 수 있다.
- 청구인이 근로자가 아니라 진료비를 청구한 의료기관인 사건이다.
근거 조문 · 참조 판례
- 산재보험법 제45조(진료비의 청구 등)
- 산재보험법 시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)
- 응급의료에 관한 법률 시행규칙 제2조 · 별표 1
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근거 · 원문
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