무릎 인공관절 부분치환술 요양비 — 급여기준 미달이라 부당이득 징수 유지(소수의견 있음)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

산업재해보상보험재심사위원회 2019재결 제2097호2019. 11. 01

한 줄 결론재심사 청구 기각 — 요양비 부당이득 436,400원 징수 유지(소수의견 있음)

실무 포인트주치의 권유로 받은 수술이고 공단이 지급을 승인했더라도, 의학적 급여기준에 맞지 않으면 다수의견은 징수를 정당하다고 봤다.

보상 결과 · 산재 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

요양 승인 뒤 받은 인공관절 부분치환술 요양비를, 공단이 장해급여 심사 과정에서 급여기준에 맞지 않는 수술이었다며 부당이득으로 징수하자 근로자가 다퉜다.

160대 남성 근로자가 20~30kg 물건을 들고 종일 서서 일하다 무릎 통증이 이어져 2018년 6월 오른쪽 원발성 무릎관절증 · 내측 반월상 연골판 파열 · 관절연골 손상을 진단받았다.
22018년 7월 인공관절 부분치환술을 받고 요양 승인을 받았으며, 수술비를 포함한 요양비 1,342,210원을 그해 11월 받았다. 2019년 1월까지 요양하고 장해 14급을 받았다.
3공단은 장해 심사 중 자문의사회의가 수술이 타당하지 않다고 보자, 이미 준 요양비 가운데 수술 진료비 436,400원을 2019년 3월 부당이득으로 징수하기로 했다.
4근로자는 의사가 하자는 수술을 받았을 뿐이라며 다퉜고, 심사 청구가 기각되자 재심사를 청구했다.

1주치의는 내측 관절연골이 다 닳고 연골판이 완전히 찢어졌으며 골괴사 소견도 있어 나이를 고려하면 타당한 수술이었다고 했지만, 공단 자문의들은 근위경골 절골술이 맞았다거나 치환술이 타당하지 않다고 봤다.
2보건복지부 급여기준은 만 60세 이상이면 3개월 넘는 보존 치료에도 증상이 이어지고 한 구획에 국한된 골관절염이 켈그렌-로렌스 3단계 이상일 때 부분치환술을 인정한다.
3다수의견은 영상을 보니 골극은 약간 있으나 뚜렷한 골괴사가 없고 2단계에 그쳐 적응증이 아니므로, 잘못 지급된 급여로 징수하는 것이 맞다고 봤다.
4소수의견은 근로자가 수술 방법을 고를 수 없었고 공단이 이미 검토해 지급을 끝냈는데, 나중에 스스로 결정을 뒤집어 책임을 근로자에게 지우는 것은 형평에 어긋난다고 했다.

재심사 청구 기각 — 요양비 부당이득 436,400원 징수 유지(소수의견 있음)

심사 · 재심사 결정은 행정 단계의 판단이라, 이후 행정소송에서 달라질 수 있다.
같은 묶음의 화상 휴업급여 사건(2019재결 제2520호)은 수급자 귀책이 없다며 징수를 취소했는데, 이 사건 다수의견은 급여기준 해당 여부를 중심으로 판단했다.