잠함병 어깨 골괴사 인공관절 수술 — 승인한 진료계획을 뒤늦게 불승인, 신뢰 보호로 취소

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

산업재해보상보험재심사위원회 2019재결 제1091호2019. 07. 18

한 줄 결론원처분(진료계획 일부 불승인 — 어깨 인공관절 전치환술) 취소

실무 포인트의학적 타당성이 부족해도, 공단이 수술 예정이 적힌 진료계획을 그대로 승인했다면 소급 불승인은 받아들여지지 않았다.

보상 결과 · 산재 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

수술 예정을 적은 진료계획을 승인받아 어깨 인공관절 전치환술을 받았는데, 공단이 다음 진료계획을 처리하면서 수술을 소급해 불승인하자 근로자가 다퉜다.

150대 남성 잠수부가 오랜 잠수 작업으로 2017년 5월 잠함병과 그로 인한 오른쪽 어깨 골괴사를 진단받아 업무상 재해로 요양했다.
2고압산소 · 약물 치료에도 통증과 운동 제한이 이어지자 의료기관은 2018년 9월 인공관절 전치환술 예정을 적은 2회차 진료계획을 냈고, 공단은 10월 이를 승인했다.
3근로자는 2018년 10월 말 오른쪽 어깨 인공관절 전치환술을 받았다. 공단은 3회차 진료계획을 받고서야 수술 타당성을 검토하지 않았음을 알고 자문을 거쳐 11월 수술 부분을 불승인했다.
4심사 청구가 기각되자 근로자가 재심사를 청구했다.

1공단 자문의들은 관절면 파괴가 뚜렷하지 않고 무혈성 괴사가 국한돼 있어 적응증이 아니라고 봤고, 주치의는 보존 치료에도 나아지지 않고 괴사가 진행 중이라 수술했다고 했다.
2위원회도 영상을 다시 보고 괴사가 심하지 않고 어깨는 체중을 받는 관절이 아니어서 의학적으로는 수술이 필요한 경우가 아니라고 봤다.
3그러나 수술 예정을 적은 진료계획을 공단이 바꾸지 않고 승인했고 근로자는 그대로 수술을 받았는데, 사후에 소급해 불승인한 것은 하자 있는 처분이며 신뢰와 법적 안정성을 해친다고 판단했다.

원처분(진료계획 일부 불승인 — 어깨 인공관절 전치환술) 취소

심사 · 재심사 결정은 행정 단계의 판단이라, 이후 행정소송에서 달라질 수 있다.
같은 묶음의 무릎 인공관절 요양비 징수 사건(2019재결 제2097호)은 적응증이 없다며 징수가 유지됐다 — 이 사건은 수술 예정이 적힌 진료계획 승인이 먼저 있었다.