교통사고 101일 입원에 '과다 입원'이라며 50일분만 입원급여금 — 환자 귀책으로 입원이 늘었다는 사정을 보험사가 입증 못 하면 전부 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 피해구제 사례(2023)2023. 03. 14

한 줄 결론소비자원 안내(소비자 쪽) — 과다입원임을 보험사가 입증하지 못하면 입원급여금을 지급해야 한다.

실무 포인트입원 기간을 깎을 때는 보험사가 과다입원을 입증해야 한다는 안내다. 청구인은 치료 목적 · 내용에 관한 의사 소견으로 이의를 제기하도록 권고받았다.

보상 결과 · 입원일당 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

교통사고로 101일 입원한 피보험자에게 보험사가 초진에 비해 과다 입원이라며 입원급여금을 50일분만 인정한 경우, 전부 지급을 요구할 수 있는가.

1입원특약은 통상 질병 · 재해를 직접 원인으로 그 치료를 직접 목적으로 일정 기간 이상 계속 입원했을 때 지급하고, 입원은 의사가 치료 필요성을 인정해 의료기관에 입실해 의사 관리 아래 치료에 전념하는 것이라고 정한다고 설명했다.
2의료 경험칙상 적정 입원기간이 끝나면 통원치료를 받는 것이 관행이지만, 입원할 필요가 없다는 의사 판단에 반해 정당한 이유 없이 계속 입원하는 등 피보험자 귀책으로 입원이 지연됐다는 객관적 사정이 없는 한 보험사는 입원급여금을 지급해야 한다고 판단했다.
3보험사가 통상 치료기간보다 길다는 이유로 삭감하면 치료 목적 · 내용에 관한 의사 소견을 받아 이의를 제기해 보라고 했다.

소비자원 안내(소비자 쪽) — 과다입원임을 보험사가 입증하지 못하면 입원급여금을 지급해야 한다.