제7조 수사기관의 입원적정성 심사의뢰 등

조문 원문

풀이

• 1① 입원적정성 심사를 의뢰하는 주체는 “수사기관”이다. 보험회사가 직접 심평원에 의뢰하는 구조가 아니다. 수사기관이 보험사기 수사에 입원이 적정했는지 심사가 필요하다고 판단하면 건강보험심사평가원에 의뢰할 수 있다.
• 2② 심평원은 의뢰를 받으면 입원적정성을 심사해 그 결과를 수사기관에 통보해야 한다.
• 3③ 심평원은 대통령령에 따라 입원적정성 심사 기준을 마련해야 하고, 수사기관 등 대통령령이 정하는 자와 미리 협의해야 한다(2024 신설). 기준의 구체적 내용은 이 원문에 없다.
• 4심평원의 심사 결과가 곧 유죄 판단은 아니다. 입원 여부는 체류 시간뿐 아니라 증상 · 진단 · 치료 내용과 경위 등을 종합해 판단한다는 것이 판례의 선이다(관련 판례).

실무 · 시험 · 청구에서

• 청구인 — 장기 입원을 이유로 보험사기를 의심받으면 수사 단계에서 이 심사가 쓰일 수 있다. 주치의의 입원 지시, 경과 · 간호기록이 입원 필요성을 보여 주는 자료다. 기록 사본을 먼저 받아 둔다.
• 청구인 — 일부 기간의 입원이 필요했더라도 과다 청구가 권리행사로 용인될 수 없으면 그 입원기간 전체가 편취액이라고 본 형사 판례, 적정입원일수를 넘는 기간의 입원 일당은 부당이득이라고 본 민사 판례가 있다.
• 손해사정 실무 — 실손 · 입원일당 사정에서 “입원의 실질”은 약관 정의와 판례 기준으로 보고, 이 조문의 심사는 수사 절차 안의 것이다.
• 시험 — 의뢰 주체 수사기관, 심사기관 건강보험심사평가원, ③ 기준 마련 · 사전 협의(2024 신설).

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• 판례불필요한 장기입원 · 재입원으로 약관의 입원기간을 채워 청구하면 사기
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관련 조문 · 판례 · 용어

• 제2조 정의
• 제6조 수사기관 등에 대한 통보
• 제8조 보험사기죄
• 대법원 · 입원 여부는 체류시간이 아니라 실질로 판단
• 대법원 · 입원 필요성이 없던 기간의 입원 일당은 부당이득
• 대법원 · 입원 필요 없는 장기입원 유도 — 일부 입원이 필요했어도 그 입원기간 요양급여비 전체가 편취액
• 대법원 · 불필요한 장기입원 · 재입원으로 약관의 입원기간을 채워 청구하면 사기
• 대법원 · 필요 없는 입원으로 보험금을 반복 청구했으면 신뢰관계 파괴를 이유로 계약을 해지할 수 있다
• 진료기록 사본 · 열람
• 통원 · 입원 (실손 통원 한도 · 통원 1회 기준)
• 계속입원 · 외출 외박
• 입원일당 (정액 입원비)
• 입원치료확인서 (입 · 퇴원확인서)