위암 수술 때 자궁근종 자궁적출술도 함께 — '동시 수술은 큰 쪽 하나만' 약관을 부위 · 목적이 다른 독립 수술에는 각각 지급으로 해석

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2012. 4.)2012. 04. 26

한 줄 결론조정결정(소비자 쪽) — 공제사는 2011. 12. 29.까지 신청인에게 1,000,000원을 지급한다.

실무 포인트같은 날 수술이라도 부위와 치료 목적이 다른 독립 수술이면 각각 지급하는 쪽으로 해석했다. 같은 공제의 현행 상품 약관이 그런 단서를 두고 있다는 점도 근거가 됐다.

보상 결과 · 수술비 · 청구인 받음(지급) · 청구 100만원 · 인정 100만원

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쟁점

위암 수술과 같은 날 자궁근종으로 자궁적출술 · 난소난관 절제술을 받은 경우, '동시에 2가지 이상 수술을 받으면 지급액이 가장 높은 한 가지만 지급'한다는 공제 약관에 따라 자궁 수술 공제금을 주지 않을 수 있는가.

1신청인은 2007. 12. 20. 정기공제(가입금액 2,000만원)에 가입했다. 수술 특약은 수술분류표에 따라 1종 40만원 · 2종 100만원 · 3종 200만원을 지급한다.
2신청인은 2010. 5. 26. 위암 진단을 받고 5. 28. 위암 수술을 받으면서 자궁근종에 따른 자궁적출술과 좌측 난소난관 절제술을 함께 받았다. 마취 횟수를 줄이려 동시에 수술했다고 했다.
3공제사는 입원비와 위암 수술비(3종) 200만원만 지급하고, 같은 날 2개 이상 수술하면 금액이 큰 수술만 지급한다는 약관을 들어 자궁 수술 공제금을 지급하지 않았다.
4신청인은 자궁적출술 수술비(2종) 100만원 추가 지급을 요구했다. 이 공제사가 현재 판매하는 상품 약관에는 '동일한 신체부위가 아니고 의학적으로 치료 목적이 다른 독립적인 수술은 각각 지급'한다는 단서가 있었다.

1위원회는 약관법 제5조(뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게)와 제6조(신의성실 원칙에 반해 공정을 잃은 조항은 무효)를 근거 법규로 들었다.
2동시 수술 조항을 두 종류 이상 수술을 받더라도 동일한 신체부위가 아니고 치료 목적이 다른 독립적인 수술이면 각각 인정하는 것으로 해석하는 것이 신의칙에 부합한다고 봤다.
3현재 판매하는 공제 상품은 독립적인 수술이면 동시 수술이라도 각각 보상하고 있고, 신청인이 아직 항암치료 중인 환자라는 점도 종합해 자궁적출술 공제금 1,000,000원을 지급해야 한다고 판단했다.

조정결정(소비자 쪽) — 공제사는 2011. 12. 29.까지 신청인에게 1,000,000원을 지급한다.

동시 수술 지급 제한 조항은 상품마다 문언이 다르다. 이 결정은 단서가 없는 옛 약관도 '독립 수술은 각각'으로 읽었지만, 같은 날 양쪽 무릎 관절경 수술은 1회만 지급한다고 본 금감원 결정례도 있다 — 부위 · 목적이 같은지가 갈림길이다.
소비자분쟁조정위원회 결정은 당사자가 받아들여야 효력이 생기는 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다.
당시 약관 기준 — 지금 약관은 문언이 다를 수 있다. 공제 상품이라 보험과 약관 체계가 다를 수 있다.