동시 수술 (같은 날 여러 수술)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

"종류"의 뜻. 분쟁조정 2010-49호는 "동시에 2종류 이상의 수술"의 종류에 다른 신체부위가 포함된다고 보고, 양쪽 무릎 관절경 수술을 1회만 지급한 보험회사 판단을 타당하다고 봤다. 심평원 기준도 동시 수술을 감산한다는 점을 들었다. 작성자 불이익 원칙의 위치. 같은 결정은 작성자 불이익 원칙이 다른 해석 원칙으로도 의문이 남을 때 쓰는 최종 원칙이라고 봤다. 일련의 수술. 분쟁조정 2016-5호는 제거를 전제로 한 최초 수술 뒤의 내고정물 제거술을 일련의 치료 목적 수술로 인정했다. 동시 여부와 별개로 두 번째 수술의 독립성이 판단된다.

동시 수술 (같은 날 여러 수술) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 상품 약관의 정의 조항과 별표(분류표)를 먼저 확인한다 — 진단비 · 수술비의 범위와 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 상품 약관이 정하고, 회사 · 판매 시기마다 다르다. 2. 수술기록지에서 수술 일자 · 부위 · 방법을 확인하고, 같은 마취 · 같은 날인지 본다. 3. 약관의 동시 수술 조항 문언(종류 · 부위 · 1회 지급)과 수술분류표 항목을 대조한다. 4. 날을 달리한 수술이면 최초 수술 계획에 포함된 것인지 주치의 소견을 받는다.

용어 사전진단비 · 질병

동시 수술 (같은 날 여러 수술)

동시 2종류 이상 수술 · 양측 수술 수술비 · 같은 날 수술 2개 · 수술비 1회 지급

같은 날 두 가지 이상 수술을 받을 때 수술비를 몇 번 주는지의 문제다. 동시 수술 조항을 둔 약관은 "동시에 2종류 이상의 수술"을 받으면 한 번만 지급하는 구조다.

수술비 담보 중에는 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우 하나의 수술만 지급한다는 조항을 두는 것이 있다. 이 조항의 "종류"가 수술 방법만 뜻하는지, 신체 부위가 다르면 다른 종류인지가 다퉈진다.

분쟁조정은 양쪽 무릎 반월상연골판 파열로 같은 날 좌우 관절경 부분절제술을 받은 사안에서, 약관의 "동시에 2종류 이상의 수술"의 종류에는 다른 신체부위도 포함되고 심평원 기준도 동시 수술을 감산한다며 1회 지급이 맞다고 봤다. 작성자 불이익 원칙은 다른 해석 원칙으로도 의문이 남을 때 쓰는 최종 원칙이라고 덧붙였다.

날을 달리해 수술했는지, 처음부터 두 번에 나눠 하는 계획이었는지도 결과를 바꾼다. 분쟁조정은 제거술을 전제로 한 최초 수술 뒤의 내고정물 제거술을 이어진 치료 목적 수술로 봤다.

실무에서 다퉈지는 지점

1"종류"의 뜻. 분쟁조정 2010-49호는 "동시에 2종류 이상의 수술"의 종류에 다른 신체부위가 포함된다고 보고, 양쪽 무릎 관절경 수술을 1회만 지급한 보험회사 판단을 타당하다고 봤다. 심평원 기준도 동시 수술을 감산한다는 점을 들었다.
2작성자 불이익 원칙의 위치. 같은 결정은 작성자 불이익 원칙이 다른 해석 원칙으로도 의문이 남을 때 쓰는 최종 원칙이라고 봤다.
3일련의 수술. 분쟁조정 2016-5호는 제거를 전제로 한 최초 수술 뒤의 내고정물 제거술을 일련의 치료 목적 수술로 인정했다. 동시 여부와 별개로 두 번째 수술의 독립성이 판단된다.
4실손과의 관계. 동시 수술 조항은 정액 수술비의 지급 횟수 문제다. 실손은 실제 의료비를 기준으로 하므로 같은 조항이 적용되지 않는다.

확인할 것

가입한 상품 약관의 정의 조항과 별표(분류표)를 먼저 확인한다 — 진단비 · 수술비의 범위와 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 상품 약관이 정하고, 회사 · 판매 시기마다 다르다.
수술기록지에서 수술 일자 · 부위 · 방법을 확인하고, 같은 마취 · 같은 날인지 본다.
약관의 동시 수술 조항 문언(종류 · 부위 · 1회 지급)과 수술분류표 항목을 대조한다.
날을 달리한 수술이면 최초 수술 계획에 포함된 것인지 주치의 소견을 받는다.

근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 동시 수술 (같은 날 여러 수술)이란 무엇인가요?: 같은 날 두 가지 이상 수술을 받을 때 수술비를 몇 번 주는지의 문제다. 동시 수술 조항을 둔 약관은 "동시에 2종류 이상의 수술"을 받으면 한 번만 지급하는 구조다.
Q. 동시 수술 (같은 날 여러 수술)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: "종류"의 뜻. 분쟁조정 2010-49호는 "동시에 2종류 이상의 수술"의 종류에 다른 신체부위가 포함된다고 보고, 양쪽 무릎 관절경 수술을 1회만 지급한 보험회사 판단을 타당하다고 봤다. 심평원 기준도 동시 수술을 감산한다는 점을 들었다. 작성자 불이익 원칙의 위치. 같은 결정은 작성자 불이익 원칙이 다른 해석 원칙으로도 의문이 남을 때 쓰는 최종 원칙이라고 봤다. 일련의 수술. 분쟁조정 2016-5호는 제거를 전제로 한 최초 수술 뒤의 내고정물 제거술을 일련의 치료 목적 수술로 인정했다. 동시 여부와 별개로 두 번째 수술의 독립성이 판단된다.
Q. 동시 수술 (같은 날 여러 수술) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 상품 약관의 정의 조항과 별표(분류표)를 먼저 확인한다 — 진단비 · 수술비의 범위와 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 상품 약관이 정하고, 회사 · 판매 시기마다 다르다. 2. 수술기록지에서 수술 일자 · 부위 · 방법을 확인하고, 같은 마취 · 같은 날인지 본다. 3. 약관의 동시 수술 조항 문언(종류 · 부위 · 1회 지급)과 수술분류표 항목을 대조한다. 4. 날을 달리한 수술이면 최초 수술 계획에 포함된 것인지 주치의 소견을 받는다.