같은 날 양쪽 무릎을 수술했는데 한 번만 준대요.

"동시에 2종류 이상의 수술은 1회만"이라는 조항이 있는 약관에서 금감원은 양쪽 무릎 관절경 수술을 1회로 본 처리를 유지했다(제2010-49호, 당시 약관 기준). 반면 부위 · 치료 목적이 다른 독립 수술(위암 수술과 자궁적출술)은 각각 인정해야 한다는 소비자원 조정례가 있다. 내 약관에 "독립된 수술은 각각 지급" 같은 단서가 있는지, 두 수술이 같은 병 때문인지 다른 병 때문인지를 본다.

60일 안에 다시 시술받았는데 안 된대요.

60일 1회 한도는 분류표 항목마다 붙어 있는지 먼저 본다 — 유방암 추가 절제 사건에서는 5종 항목에 그 한도가 없었다(제2009-99호, 당시 약관 기준). 한도가 있어도 서로 다른 부위의 결석 치료는 한도에 걸리지 않는다고 봤고(제2010-9호), 용종 절제에 이어진 지혈술처럼 같은 치료의 연속이면 한도 안이라고 봤다(제2010-10호). 두 시술의 부위와 이유를 적은 기록이 갈림길이다.

보험사가 2종이 아니라 1종이래요.

분류표에서 받은 수술이 들어갈 수 있는 항목을 모두 찾고, 수술기록의 실제 방법과 맞춰 본다. 카테터로 약물을 넣는 신경성형술은 절개 · 인대 제거를 하는 2종 신경관혈수술이 아니라 1종으로 봤고(제2012-3호), 야그레이저 후낭절개술도 레이저 안구수술 1종이 맞다고 안내됐다. 반대로 분류표가 제외한 것이 두 가지뿐이면 계류유산 소파술은 2종 "기타의 자궁수술"로 인정됐다(제2007-34호, 당시 약관 기준).

분류표에 없는 수술이면 못 받나요?

분류표 방식 약관은 표에 정한 수술로 한정된다는 것이 금감원이 인용한 대법원 판단이다. 머리 피부 양성종양 적출술, 변연절제를 포함한 손바닥 봉합은 분류표 항목이 아니라며 부지급이 유지됐다(2026. 1.). 다만 두 사례 모두 근육층까지 수술했는지가 기록으로 확인되지 않았다는 점을 들었으므로, 근골 수술 항목에 해당할 수 있는지 수술기록의 수술 깊이를 확인한다.

수술분류표 종 · 횟수 분쟁 — 왜 다투고 어떻게 풀리나

수술을 1종~5종으로 나눠 종마다 다른 금액을 주는 수술분류표 방식 약관에서는 "수술이냐"보다 "몇 종이냐", "몇 번이냐"가 다퉈진다. 보험사가 2종이 아닌 1종으로 낮춰 주거나, 같은 날 두 부위를 수술했는데 1회분만 주거나, "60일간 1회" 한도를 들어 두 번째 시술을 빼는 식이다. 사건들은 분류표 항목의 문구, 동시 수술 조항의 뜻, 두 수술이 하나의 치료 과정인지 별개 치료인지를 봤다.

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

핵심 정리

어디서 갈리나

분류표 항목은 어떻게 읽나?
시술 방법이 비슷하면 높은 종인가?
같은 날 받은 두 수술은 1회인가?
"60일간 1회" 한도 안에서 다시 받으면?

먼저 볼 서류

약관 별표 수술분류표
분류표 하단 · 사용지침
약관의 동시 수술 조항

첫 단계

보험사에 거절 · 감액 사유를 서면으로 받는다

판례 · 분쟁조정 16건은 어떻게 끝났나

받았다 — 지급 7 못 받았다 — 거절 9

공개된 판결 · 결정만 센 것이라 승률이 아닙니다. 아래 사건을 눌러 그 사건의 판단 이유를 확인하세요.

이렇게 생긴다

받은 시술이 분류표의 여러 항목에 걸쳐 보이는데 보험사가 낮은 종(예: 카테터 수술 1종)으로 지급한다.
같은 날 두 부위를 수술했는데 "동시에 2종류 이상의 수술은 1회만" 조항으로 한 번분만 준다.
내시경 · 쇄석술처럼 "시술개시일부터 60일간 1회" 한도가 붙은 항목을 60일 안에 다시 받는다.
첫 수술 뒤 추가 절제 · 분할 시술 · 반복 삽입술을 받았는데 보험사가 1회로 묶거나 낮은 종으로 본다.
받은 수술이 분류표 어느 항목에도 없다며 거절된다.

어디서 갈리나

분류표 항목은 어떻게 읽나?: 열거된 문구대로 읽혔다. 금감원 사례는 대법원 판결을 들어 보장 수술이 분류표에 정한 수술로 한정되고 유사 수술까지 포함하는 예시가 아니라며, 머리 피부 양성종양 적출술은 분류표의 피부이식수술도 근골 수술도 아니라 부지급이 부당하지 않다고 했다 — 근육층까지 제거됐는지는 의료기록으로 확인되지 않았다(금융감독원 분쟁조정사례, 2026. 1.). 같은 방식으로, 분류표가 제외한 것이 자궁경관 폴립절제술 · 인공임신중절술 두 가지뿐이면 계류유산 자궁소파술은 "기타의 자궁수술" 2종이라고 봤다(제2007-34호, 당시 약관 기준).
시술 방법이 비슷하면 높은 종인가?: 실제 방법으로 갈랐다. 카테터로 약물을 넣는 경막외신경성형술은 피부를 절개하고 인대를 제거하는 2종 신경관혈수술이 아니라 1종 카테터 수술이라고 봤고(제2012-3호), 레이저로 수정체 막에 구멍을 내는 야그레이저 후낭절개술은 수정체 관혈수술(2종)이 아니라 "레이저에 의한 안구수술" 1종이라고 안내했다(금융감독원 보도자료, 2023. 12. 13.). 어깨 석회성 건염의 체외충격파 시술은 약관이 결석의 부위를 정하지 않았다며 2종 "체내 결석 파쇄술"로 인정한 결정(제2009-31호, 당시 약관 기준)과, 염증 반응으로 석회를 흡수시키는 ESWT는 결석을 깨는 ESWL이 아니라며 기각한 결정(제2011-33호)으로 갈렸다.
같은 날 받은 두 수술은 1회인가?: 약관 문구와 두 수술의 관계로 갈렸다. 같은 날 양쪽 무릎 관절경 수술은 "동시에 2종류 이상의 수술"의 종류에 다른 신체부위가 포함된다며 1회분만 준 처리를 유지했다(제2010-49호, 당시 약관 기준). 반면 위암 수술과 같은 날 받은 자궁근종 자궁적출술은 부위 · 치료 목적이 다른 독립 수술이어서 각각 인정하는 것이 신의칙에 맞다며 공제금 지급을 결정했다(한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정, 2012. 4.).
"60일간 1회" 한도 안에서 다시 받으면?: 같은 치료의 연속인지 다른 부위 치료인지로 갈렸다. 대장 용종절제 나흘 뒤 출혈로 받은 내시경 지혈술은 용종 제거에 이어지는 일련의 수술 과정이라 한도 안이라고 봤고(제2010-10호, 당시 약관 기준), 요관결석 쇄석술 한 달여 뒤 받은 신장결석 쇄석술은 서로 다른 부위 결석 치료여서 한도에 걸리지 않는다고 봤다(제2010-9호, 당시 약관 기준). 뒤의 결정은 앞선 제2009-31호를 들어 치료 범위와 향후 치료 소견을 빼고 기간 경과만으로 판단하는 것은 바람직하지 않다고 적었다.
추가 절제 · 분할 시술 · 반복 삽입술은 몇 번인가?: 횟수 제한 조항이 없고 의학적으로 나눌 이유가 있으면 각각 인정됐다. 척수 보호를 위해 3회로 나눈 사이버나이프 수술(제2006-44호), 백혈병 항암을 위한 중심정맥관 삽입술 2회(제2001-27호), 절단면에서 종양세포가 나와 12일 만에 받은 추가 유방 절제(제2009-99호 — 5종에는 3종 · 2종과 달리 60일 1회 제한이 없었다)가 그렇다(모두 당시 약관 기준). 반대로 골육종 절제 열흘 뒤 받은 피부이식은 상처 치료용이고 절제술과 일체라며 별도 암수술비를 인정하지 않았다(제2008-35호, 당시 약관 기준).
입원 수술과 당일 수술을 함께 받나?: 보장을 나눈 취지대로 봤다. 수술로 5일 입원해 "2일 이상 입원 수술보험금"을 받은 사람이 입원 첫날 몫으로 "당일 입원 수술보험금"도 청구한 사안에서, 금감원은 두 보장이 당일 입 · 퇴원과 2일 이상 입원을 구분해 주려는 것이라며 따로 주지 않은 처리가 부당하지 않다고 안내했다(금융감독원 분쟁조정사례, 2025. 11.).

내 서류에서 먼저 볼 것

1약관 별표 수술분류표 — 받은 수술이 들어갈 수 있는 항목 번호 · 종을 모두 찾아본다(관혈 · 내시경 · 카테터 · 레이저 구분)
2분류표 하단 · 사용지침 — "60일간 1회" 같은 한도, 첨단 치료기법을 동일 부위 수술로 보는 조항, 근치수술 정의
3약관의 동시 수술 조항 — "동시에 2종류 이상은 1회", 부위 · 목적이 다른 독립 수술은 각각 지급한다는 단서가 있는지
4수술기록지 — 절개 여부(관혈 · 비관혈), 사용한 기구, 수술 부위, 마취, 수술 시간
5두 번째 수술의 이유를 적은 의사 소견 — 분할 시행 사유, 추가 절제 사유, 다른 부위인지
6진료비 세부내역서의 수술 행위 코드

해결 순서

1단계보험사에 거절 · 감액 사유를 서면으로 받는다 — 근거가 된 약관 조항(거절 · 감액 이유가 된 정의 · 분류표 · 감액 조항), 근거로 삼은 기록, 의료자문을 했다면 그 자문 내용까지. 표준약관상 지급기일은 서류 접수일부터 3영업일이고, 조사가 필요하면 사유와 지급예정일(원칙적으로 접수일부터 30영업일 안)을 알려야 한다(질병 · 상해보험 표준약관 제8조).
2단계집도의에게 수술 방법(절개했는지 · 어떤 기구인지)과 두 번째 수술이 왜 필요했는지, 첫 수술과 어떤 관계인지 소견을 받는다. 금감원은 "1회 방사선수술을 시행하여야 하나 척수의 보호를 위하여 3회 분할하여 시행"했다는 진료확인서(제2006-44호), 1차 수술 때 종양을 다 발견하지 못해 추가 수술하는 경우가 있다는 담당의사 소견(제2009-99호)을 근거로 각각의 수술로 봤다(모두 당시 약관 기준).
3단계회사와 정리되지 않으면 금융감독원 분쟁조정이나 한국소비자원 중 한 곳에 낸다(같은 내용을 두 곳에서 동시에 진행할 수 없다). 금감원은 신청 30일 안에 합의가 없으면 위원회에 회부하고, 회부 뒤 60일 안에 조정안을 내며, 양쪽이 20일 안에 수락하면 재판상 화해가 된다(금소법 제36조 · 제39조). 청구액 2천만원 이하는 조정안 제시 전에 회사가 소송을 낼 수 없다(제42조).
4단계그래도 안 되면 법원 민사조정이나 소송으로 간다(3,000만원 이하 금전 청구는 소액사건). 보험금청구권은 3년이 지나면 소멸한다(상법 제662조) — 회사 재심사 · 민원은 시효를 멈추지 않지만 금감원 분쟁조정 신청(금소법 제40조) · 민사조정 · 소송은 시효를 중단시킨다.

수술분류표 종 · 횟수 분쟁 — 올라온 질문

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사건별 결과

받았다 — 지급 7건

못 받았다 — 거절 9건

자주 묻는 질문

Q. 같은 날 양쪽 무릎을 수술했는데 한 번만 준대요.: "동시에 2종류 이상의 수술은 1회만"이라는 조항이 있는 약관에서 금감원은 양쪽 무릎 관절경 수술을 1회로 본 처리를 유지했다(제2010-49호, 당시 약관 기준). 반면 부위 · 치료 목적이 다른 독립 수술(위암 수술과 자궁적출술)은 각각 인정해야 한다는 소비자원 조정례가 있다. 내 약관에 "독립된 수술은 각각 지급" 같은 단서가 있는지, 두 수술이 같은 병 때문인지 다른 병 때문인지를 본다.
Q. 60일 안에 다시 시술받았는데 안 된대요.: 60일 1회 한도는 분류표 항목마다 붙어 있는지 먼저 본다 — 유방암 추가 절제 사건에서는 5종 항목에 그 한도가 없었다(제2009-99호, 당시 약관 기준). 한도가 있어도 서로 다른 부위의 결석 치료는 한도에 걸리지 않는다고 봤고(제2010-9호), 용종 절제에 이어진 지혈술처럼 같은 치료의 연속이면 한도 안이라고 봤다(제2010-10호). 두 시술의 부위와 이유를 적은 기록이 갈림길이다.
Q. 보험사가 2종이 아니라 1종이래요.: 분류표에서 받은 수술이 들어갈 수 있는 항목을 모두 찾고, 수술기록의 실제 방법과 맞춰 본다. 카테터로 약물을 넣는 신경성형술은 절개 · 인대 제거를 하는 2종 신경관혈수술이 아니라 1종으로 봤고(제2012-3호), 야그레이저 후낭절개술도 레이저 안구수술 1종이 맞다고 안내됐다. 반대로 분류표가 제외한 것이 두 가지뿐이면 계류유산 소파술은 2종 "기타의 자궁수술"로 인정됐다(제2007-34호, 당시 약관 기준).
Q. 분류표에 없는 수술이면 못 받나요?: 분류표 방식 약관은 표에 정한 수술로 한정된다는 것이 금감원이 인용한 대법원 판단이다. 머리 피부 양성종양 적출술, 변연절제를 포함한 손바닥 봉합은 분류표 항목이 아니라며 부지급이 유지됐다(2026. 1.). 다만 두 사례 모두 근육층까지 수술했는지가 기록으로 확인되지 않았다는 점을 들었으므로, 근골 수술 항목에 해당할 수 있는지 수술기록의 수술 깊이를 확인한다.

이어서 볼 것

이 주제를 한 번에 정리한 글수술비 보험금 지급 기준약관상 수술의 정의(절단 · 절제 등 조작), 흡인 · 천자 · 신경차단 제외, 수술분류표 1~5종, 시술(카테터 · 레이저 · 고주파 · 충격파) 분쟁, 청구 서류 이 주제를 한 번에 정리한 글수술비 약관 비교1~5종 · 1~7종 · 정액형, 같은 시술이 보험사마다 몇 종인지와 빠지는 처치 이 주제를 한 번에 정리한 글이것도 수술비 받나시술 · 조영술 · 고주파 · 내시경 절제 · 레이저, 판례와 약관 기준 이 주제를 한 번에 정리한 글보험금 분쟁, 어디에 내나보험회사 재심사 · 금감원 분쟁조정 · 한국소비자원 · 과실비율분쟁심의 · 자배원 이의 · 소송 비교

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