2009년 8~9월 '평생 1억 보장' 갱신형 실손 — 3년 뒤 갱신하며 입원 보상한도를 5,000만원으로 줄인 것은 설명 없는 중요사항 변경이라 효력 없어, 1억원 유지 결정(12건)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 보도자료(2013. 10. 16.)2013. 10. 16

한 줄 결론인용(조정결정) — 보험사들은 실손 보상한도를 계약 당시대로 1억원으로 유지해야 한다.

실무 포인트소비자 12명이 보험사 6곳을 상대로 낸 사건이다. 2009년 8~9월 판매된 해당 실손은 약 60만 건, 2012년 6월~2013년 9월 보상한도 축소 관련 1372 상담은 676건, 소비자원 피해구제는 89건이었다.

보상 결과 · 실손 · 청구인 받음(지급)

비슷한 사건의 결과: 실손의료비 보상 결과판

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쟁점

2009년 8~9월 보상한도 1억원으로 판매한 갱신형 실손을 3년 뒤 갱신하면서 보험사가 개정 표준약관(한도 5,000만원)을 적용해 보상한도를 일방적으로 줄일 수 있는가.

1소비자들은 2009. 8.~9. 보험사들이 절판 마케팅으로 내건 '지금이 100% 마지막 보장기회', '평생 1억원 보장' 같은 광고를 보고 보상한도 1억원의 갱신형 실손의료비 보험에 가입했다.
2갱신 전인 2012. 6.~8. 보험사들은 갱신 때 보상한도를 5,000만원으로 줄인다고 일방적으로 통지했다. 소비자들은 계약 당시 약정한 1억원 유지를 요구했다.
3보험사들은 보험업감독규정 부칙 제2조 제2항(경과규정)에 따라 갱신 때 보상한도 상한을 5,000만원으로 정한 개정 표준약관을 적용해야 하고, 계약 체결 · 갱신 때 충분히 설명했다고 주장했다.

1보험업감독규정 부칙(2009. 7. 22.) 제2조 제2항은 2009. 9. 30.까지 종전 규정으로 계약할 수 있되 계약일부터 3년이 되는 날부터는 제7-62조 제6항(자기부담금 공제)을 적용하고 이를 미리 알리도록 정한다 — 위원회는 이 경과규정은 '자기부담금 부과'에만 적용되고 '보상한도 축소'에는 적용할 수 없다고 봤다.
2따라서 갱신 때 개정 표준약관(입원의료비 하나의 상해당 5,000만원 최고한도)을 적용할 법적 근거가 없다.
3'보상한도'는 보험사의 책임범위에 관한 것으로 구체적 설명이 필요한 계약의 중요한 내용이다. 계약 때 축소를 구체적으로 설명하지 않았으면 약관규제법 제3조 제3항 · 제4항에 따라 변경 약관 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없고, 계약 당시와 같이 보상한도를 1억원으로 봐야 한다.
4위원회는 보험사에 갱신형 상품 판매 때 갱신 시 바뀔 수 있는 계약 내용을 구체적으로 설명하라고 촉구했다.

인용(조정결정) — 보험사들은 실손 보상한도를 계약 당시대로 1억원으로 유지해야 한다.

소비자분쟁조정위원회 결정은 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다. 2013년 결정이라 당시 약관 기준이다.
2009년 8~9월 가입 실손이라면 갱신 뒤 입원 보상한도가 몇 원으로 적용되고 있는지 증권으로 확인해 볼 것 — 이 결정은 설명이 없던 경우의 판단이다.
같은 쟁점의 2012년 소비자원 실태 보도자료가 있다 — 관련 사례 참고. 설명 여부 · 청약서 기재에 따라 결론이 갈릴 수 있다.