치매 장해 60%로 80% 미만 특약을 받은 뒤 100%로 악화 — 80% 이상 특약은 별개 담보라 기지급분을 빼지 않고 4,000만 원 전액

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2024. 3.)2024. 03. 21

한 줄 결론조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 2024. 4. 15.까지 24,000,000원을 지급하고, 늦으면 상법 제54조의 연 6% 지연손해금을 더한다.

실무 포인트장해 지급률 구간별로 나뉜 특약은 각각 별도 보험료를 받는 별개 담보로 봤다. 같은 원인의 장해가 악화돼도, 다른 특약의 기지급분을 공제하는 근거는 약관에 따로 있어야 한다는 판단이다.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 받음(지급) · 청구 2,400만원 · 인정 2,400만원

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쟁점

치매 후유장해 60%로 '질병후유장해(80% 미만)' 특약 보험금을 받은 뒤 장해가 100%로 악화돼 '질병후유장해(80% 이상)' 특약을 청구한 경우, 보험사가 먼저 준 금액을 빼고 차액만 줄 수 있는가.

1신청인은 2014. 5. 28. 자신을 피보험자로 통합보험에 가입했다.
22018. 6. 18. 치매로 '뚜렷한 치매'(장해 지급률 60%) 진단을 받아, 2019. 3. 4. '질병후유장해(80% 미만) 특별약관'에 따라 24,000,000원(가입금액 40,000,000원 × 60%)을 받았다.
32022. 8. 3. '극심한 치매'(장해 지급률 100%) 진단을 받아 '질병후유장해(80% 이상) 특별약관' 보험금을 청구했다.
4보험사는 80% 이상 특약 보험금 40,000,000원에서 이미 준 24,000,000원을 뺀 16,000,000원만 지급했다. 보험사는 1차 진단 때 장해가 고정되지 않았고, 최종 80% 이상이면 80% 미만 구간의 최대치를 거친 것으로 봐야 한다고 주장했다.

1위원회는 이 상품이 기본 주계약에 계약자가 고른 특약을 붙이는 구조이고, 80% 이상 특약과 80% 미만 특약은 보험사고 · 지급보험금 · 보험료를 달리하는 독립된 특약이며, 두 특약이 경합할 때의 지급 규정은 따로 없다고 봤다.
2상태 악화로 지급률이 바뀐다는 약관 내용은 특약별로 따로 규정돼 있으므로, 악화에 따른 지급률 변경은 각 특약 안에서만 적용하는 것이 타당하다고 했다. 60%에서 70%로 악화되면 80% 미만 특약 안에서 추가 지급하고, 80%를 넘으면 80% 이상 특약에 따라 별도로 지급한다는 것이다.
31차 진단이 고정된 장해가 아니라는 주장에 대해서는, 약관상 60% 진단을 받은 사실이 분명하고 4년 이상 지나 100% 진단을 받았으므로 1차 진단 때 일시적 장해였다고 단정하기 어렵다고 봤다.
4두 특약은 별개 보험료를 받는 별도 담보이므로 80% 이상 특약 보험금 40,000,000원 전액을 줘야 하는데 16,000,000원만 지급했으니 차액 24,000,000원을 추가 지급해야 한다고 판단했다.

조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 2024. 4. 15.까지 24,000,000원을 지급하고, 늦으면 상법 제54조의 연 6% 지연손해금을 더한다.

장해 지급률 구간별 특약이 따로 있는 상품에서, 다른 특약의 기지급분을 빼는 처리는 약관에 경합 규정이 있는지부터 확인 대상이다.
장해 악화 시 같은 특약 안의 추가 지급(지급률 차이만큼)과 다른 특약의 새 지급은 구별됐다.
소비자분쟁조정위원회 결정은 당사자가 받아들여야 효력이 생기는 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다. 특약 구조 · 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다.