유방암 수술 뒤 요양병원 입원 — 면역 · 통증완화 치료만 받아 암 직접치료 입원 아님, 암입원일당 거절

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2024. 10.)2024. 10. 08

한 줄 결론보험사 처리 유지 — 암입원일당 부지급이 부당하지 않다고 안내.

실무 포인트암입원일당은 입원 중 암의 제거 · 증식 억제 같은 직접 치료가 있었는지로 갈렸다. 면역력 강화 · 후유증 치료를 위한 입원은 해당하지 않는다고 금감원은 안내했다.

보상 결과 · 입원일당 · 청구인 못 받음(거절)

비슷한 사건의 결과: 입원일당 · 입원비 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

유방암 수술 뒤 요양 중 구토 · 식욕부진 · 수면장애로 요양병원에 입원해 면역 치료와 통증완화 치료를 받은 것이 "암의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원"인가.

1쟁점은 면역 치료 · 통증완화 치료가 암입원일당 지급사유에 해당하는지였다.
2약관은 피보험자가 보험기간 중 암보장개시일 이후 암으로 진단확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원한 경우 3일 초과 1일당 암입원일당을 지급한다고 정한다.
3입원기간 중 암에 대한 직접적인 치료내역이 확인되지 않았다.
4그래서 이 입원을 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원으로 보기 어렵다고 판단했다.

보험사 처리 유지 — 암입원일당 부지급이 부당하지 않다고 안내.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

요양병원 암입원 분쟁은 입원 중 실제로 받은 치료가 암 자체(제거 · 증식 억제)를 겨냥했는지로 판단됐다. 면역 치료 · 통증완화 · 후유증 치료만 있으면 거절된 사례다.
금감원 결정례에는 예정된 항암치료에 필수불가결한 요양병원 입원을 직접치료 입원으로 본 것도 있다. 분쟁조정사례는 금감원이 개별 민원을 처리한 결과를 안내한 것이다 — 같은 쟁점이라도 입원 중 치료 내용 · 항암 일정과의 연결이 다르면 결론이 갈린다.