당뇨 진단 뒤 위소매절제술, 병적비만 수술이라며 질병수술비 거절 — 수술 목적 소견이 엇갈려 1,050만 원의 50% 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2025. 2.)2025. 02. 12

한 줄 결론일부 인정(조정결정) — 보험사는 질병수술보험금 1,050만원의 50%인 525만원을 지급한다.

실무 포인트수술 목적이 두 가지로 읽힐 때 위원회는 수술 전후 검사 수치 변화 · 급여 기준 · 수술기록 진단명 · 전문위원 소견을 함께 보고 50%로 조정했다. 수술기록지에 적힌 진단명이 판단에 크게 작용했다.

보상 결과 · 수술비 · 일부만 받음 · 청구 1,050만원 · 인정 525만원

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쟁점

당뇨병 진단 · 입원 중 받은 위소매절제술이 당뇨 치료를 위한 질병수술인가, 병적비만 치료 목적이라 질병수술보험금 대상이 아닌가.

1신청인은 2022. 9. 22. 보험에 가입했다.
22023. 7. 17. ~ 21. 당뇨병 진단으로 입원해 2023. 7. 18. 위소매절제술을 받고, 2023. 8. 22. 질병후유장애 · 질병수술 보험금을 청구했다.
3보험사는 질병후유장애만 인정해 900만원을 지급했고, 질병수술보험금 1,050만원은 병적비만 치료 목적의 수술이라며 지급하지 않았다.
4신청인은 당뇨 치료 목적으로 수술했고 수술 뒤 당화혈색소가 정상으로 돌아왔다고 주장했다.

1진료기록상 수술 전후 당화혈색소가 6.9%에서 5.3%로, BMI가 39kg에서 32.2kg으로 개선돼 당뇨 치료 효과가 있었다고 봤다.
2「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」상 비만수술도 BMI 35kg 이상이거나 BMI 30kg 이상이면서 고혈압 · 제2형 당뇨 등 합병증을 동반한 경우 등에는 급여로 인정될 수 있어, 단순 미용 목적이라 단정하기 어렵다고 했다.
3다만 수술기록지의 수술 전후 진단명이 모두 '병적 비만'뿐이고, 전문위원 소견도 '당뇨병과 비만 치료에 직접 작용'과 '비만 수술이 주목적이고 당뇨 치료는 간접 효과'로 일치하지 않았다.

일부 인정(조정결정) — 보험사는 질병수술보험금 1,050만원의 50%인 525만원을 지급한다.

비만대사수술처럼 질병 치료와 비만 치료가 겹치는 수술은 수술기록지 진단명이 어떻게 적혔는지가 판단에 영향을 줬다.
수술 전후 검사 수치(당화혈색소 등)와 급여 인정 여부가 '미용 목적' 주장을 반박하는 자료로 쓰였다.
소비자분쟁조정위원회 결정은 당사자가 받아들여야 효력이 생기는 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다. 50% 조정은 상호 양보에 따른 것으로, 같은 수술이라도 기록 · 약관에 따라 결론이 갈린다.