선천성 심장 수술 뒤 검사용 진정제를 먹은 아이가 청색증 · 심정지, 뇌손상 끝에 사망 — 감정은 투약 뒤 감시 소홀, 100,000,000원에 합의

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국의료분쟁조정중재원 조정중재사례 — 외과/흉부외과

의료중재원 공개 사례를 손사인이 짧게 요약한 것입니다. 진료 경과 · 감정 내용 전문은 의료중재원 원문에서 보세요.

한 줄 결론합의 성립 — 의료기관이 100,000,000원 지급(유족은 나머지 청구 포기)

실무 포인트감정은 약물 설명을 의사가 아닌 간호사가 한 점도 잘못으로 짚었다.

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쟁점

보호자는 위험한 진정제를 설명 없이 먹이고 지켜보지 않아 심폐소생술이 늦었다고 했다. 병원은 체중에 맞는 양을 썼고 즉시 처치했으나 아이의 기존 심장병 때문에 악화됐다고 했다.

1선천성 심장병 교정 수술을 받은 아이가 수술 뒤 심초음파 검사를 위해 진정제(포크랄)를 먹고 검사실로 옮겨졌다. 원문에는 진료 시기가 적혀 있지 않다.
2병동으로 돌아올 때 의식이 없고 얼굴 · 입술이 파랬으며 맥박이 잡히지 않아 심폐소생술과 ECMO 치료를 받았다.
3이후 저산소성 허혈성 뇌손상이 의심됐고, ECMO를 떼고 수술 부위를 닫았지만 심인성 쇼크로 숨졌다.

1진정제 용량 자체는 적절했지만 중증 심질환이 있는 아이라면 투약 뒤 상태 감시를 철저히 했어야 하는데 그러지 않았다고 봤다.
2흔히 쓰는 약이라 말로 설명했다고 하나 제출 자료로는 확인되지 않았다.
3갑작스런 청색증 · 심정지는 진정제와 관련됐을 것으로 보이고 심장 박동 이상 가능성도 남지만, 감시 부주의로 처치가 늦어져 치료 기회를 잃었다고 보고 인과관계를 인정했다.

합의 성립 — 의료기관이 100,000,000원 지급(유족은 나머지 청구 포기)

조정 · 합의 결과는 당사자 합의에 따른 것이라 법원 판결과 효력 · 기준이 다르고, 같은 진료라도 경과 · 감정 내용에 따라 결과가 달라진다.
조정부는 아이의 중대한 기왕력을 들어 책임을 일부 제한해야 한다고 보면서 합의를 이끌었다.