대장용종 · 이형성 (전암병변)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

병리 표현과 코드. 대장 병변은 병리 보고서가 이형성 · 선종 · 점막내암 등으로 적고, 진단서 코드가 양성 신생물(D10~D36 범위) · 제자리암(D01) · 암(C18~C20) 중 무엇으로 붙는지에 따라 담보가 갈린다. 대장점막내암은 임상의가 C 코드로, 병리가 D01로 쓰는 사례가 있다. 전암 상태의 제외. 공개된 한 약관의 분류표는 전암(前癌) 상태를 암에서 제외한다고 적는다. 병리 보고서에 고도이형성이 적혀도 약관 분류표에서 무엇으로 보는지는 상품마다 확인해야 한다. 병리학적 진단 요건. 대법원 2018다203395 는 병리학적 진단을 요구하는 약관에서 임상적으로 악성이라도 병리상 양성이면 암이 아니라고 봤다. 반대로 분쟁조정 2019-5호는 병리검사 결과를 토대로 한 임상의 진단도 병리학적 진단이라고 봤다.

대장용종 · 이형성 (전암병변) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 상품 약관의 정의 조항과 별표(분류표)를 먼저 확인한다 — 진단비 · 수술비의 범위와 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 상품 약관이 정하고, 회사 · 판매 시기마다 다르다. 2. 병리결과지 원문(조직형 · 이형성 정도 · 침윤 깊이)과 진단서 코드를 나란히 놓고 비교한다. 3. 가입한 약관 분류표에 대장점막내암 정의, 전암 상태 제외 문구가 있는지 확인한다. 4. 용종 절제술을 수술비로 청구한다면 상품 약관의 수술 정의(절제 등 조작)와 시술 기록을 대조한다.

용어 사전진단비 · 질병

대장용종 · 이형성 (전암병변)

대장용종 · 대장 선종 · 고도이형성 · 전암병변 · 용종 절제 보험

대장 용종(선종 등)과 이형성은 암이 되기 전 단계로 다뤄지는 경우가 많고, 공개 약관의 암 분류표는 전암 상태를 암에서 뺀다. 진단서 코드가 양성 신생물(D10~D36)인지, 제자리암(D00~D09) · 암(C)인지가 담보를 가른다.

KCD에서 D10~D36은 양성 신생물 범위로, 암 · 유사암 · 경계성종양 어느 별표에도 들어가지 않는 것이 보통이다. 공개된 한 암보험 약관의 분류표는 전암(前癌) 상태(Premalignant condition)를 암에서 제외한다고 명시한다. 용종 절제 뒤 병리 결과에 이형성(dysplasia)이 적혀 있어도 그 자체로 암 진단이 되는 구조는 아니다.

분쟁은 병리 보고서의 표현과 진단서 코드가 어긋날 때 생긴다. 대장은 점막고유층 · 점막근층까지 침범하고 점막하층은 침범하지 않은 점막내암을 두고 임상의가 C18~C20으로, 병리가 D01로 쓰는 사례가 있어 가입 시점 약관에 대장점막내암 정의가 있는지가 먼저다.

용종 절제술은 수술비 담보에서 "수술"인지, 실손에서 입원 · 통원 중 무엇인지가 따로 쟁점이 된다. 대법원은 병리학적 진단을 요구하는 약관에서 임상적으로 악성이라도 병리상 양성이면 암이 아니라고 봤다.

실무에서 다퉈지는 지점

1병리 표현과 코드. 대장 병변은 병리 보고서가 이형성 · 선종 · 점막내암 등으로 적고, 진단서 코드가 양성 신생물(D10~D36 범위) · 제자리암(D01) · 암(C18~C20) 중 무엇으로 붙는지에 따라 담보가 갈린다. 대장점막내암은 임상의가 C 코드로, 병리가 D01로 쓰는 사례가 있다.
2전암 상태의 제외. 공개된 한 약관의 분류표는 전암(前癌) 상태를 암에서 제외한다고 적는다. 병리 보고서에 고도이형성이 적혀도 약관 분류표에서 무엇으로 보는지는 상품마다 확인해야 한다.
3병리학적 진단 요건. 대법원 2018다203395 는 병리학적 진단을 요구하는 약관에서 임상적으로 악성이라도 병리상 양성이면 암이 아니라고 봤다. 반대로 분쟁조정 2019-5호는 병리검사 결과를 토대로 한 임상의 진단도 병리학적 진단이라고 봤다.
4KCD 판. 분쟁조정 2019-5호는 계약 당시 KCD에서 악성이던 종양은 이후 개정으로 상피내로 바뀌어도 약관상 암이라고 봤다. 진단 당시 시행 KCD로 판단한다는 문구를 둔 약관도 있어 가입 시점 약관 문구를 본다.

확인할 것

가입한 상품 약관의 정의 조항과 별표(분류표)를 먼저 확인한다 — 진단비 · 수술비의 범위와 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 상품 약관이 정하고, 회사 · 판매 시기마다 다르다.
병리결과지 원문(조직형 · 이형성 정도 · 침윤 깊이)과 진단서 코드를 나란히 놓고 비교한다.
가입한 약관 분류표에 대장점막내암 정의, 전암 상태 제외 문구가 있는지 확인한다.
용종 절제술을 수술비로 청구한다면 상품 약관의 수술 정의(절제 등 조작)와 시술 기록을 대조한다.

근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 대장용종 · 이형성 (전암병변)이란 무엇인가요?: 대장 용종(선종 등)과 이형성은 암이 되기 전 단계로 다뤄지는 경우가 많고, 공개 약관의 암 분류표는 전암 상태를 암에서 뺀다. 진단서 코드가 양성 신생물(D10~D36)인지, 제자리암(D00~D09) · 암(C)인지가 담보를 가른다.
Q. 대장용종 · 이형성 (전암병변)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 병리 표현과 코드. 대장 병변은 병리 보고서가 이형성 · 선종 · 점막내암 등으로 적고, 진단서 코드가 양성 신생물(D10~D36 범위) · 제자리암(D01) · 암(C18~C20) 중 무엇으로 붙는지에 따라 담보가 갈린다. 대장점막내암은 임상의가 C 코드로, 병리가 D01로 쓰는 사례가 있다. 전암 상태의 제외. 공개된 한 약관의 분류표는 전암(前癌) 상태를 암에서 제외한다고 적는다. 병리 보고서에 고도이형성이 적혀도 약관 분류표에서 무엇으로 보는지는 상품마다 확인해야 한다. 병리학적 진단 요건. 대법원 2018다203395 는 병리학적 진단을 요구하는 약관에서 임상적으로 악성이라도 병리상 양성이면 암이 아니라고 봤다. 반대로 분쟁조정 2019-5호는 병리검사 결과를 토대로 한 임상의 진단도 병리학적 진단이라고 봤다.
Q. 대장용종 · 이형성 (전암병변) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 상품 약관의 정의 조항과 별표(분류표)를 먼저 확인한다 — 진단비 · 수술비의 범위와 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 상품 약관이 정하고, 회사 · 판매 시기마다 다르다. 2. 병리결과지 원문(조직형 · 이형성 정도 · 침윤 깊이)과 진단서 코드를 나란히 놓고 비교한다. 3. 가입한 약관 분류표에 대장점막내암 정의, 전암 상태 제외 문구가 있는지 확인한다. 4. 용종 절제술을 수술비로 청구한다면 상품 약관의 수술 정의(절제 등 조작)와 시술 기록을 대조한다.