대장용종 제거 암진단비 — 내시경 절제 뒤 조직검사 결과지로 갈리는 선종 · 점막내암 · 상피내암 · 유사암, 코드 · 판례 · 청구 순서

"검진 때 용종을 뗐는데 암진단비를 받을 수 있다더라"는 말은 반만 맞다. 용종을 뗐다는 사실만으로 받는 진단비는 없다. 떼어 낸 조직을 병리검사한 결과에 암세포가 있었는지, 있었다면 장벽의 어느 층까지 들어갔는지, 그 결과를 내 약관이 어느 칸에 넣는지가 차례로 결론을 정한다. 순서를 지키면 무엇을 확인해야 할지가 분명해진다.

이 글은 그 순서대로 쓴다. 대장점막내암이 대장암인지에 관한 약관 해석 갈래와 코드 표는 "전이암 · 원발암 · 재진단암 … 대장점막내암 코드 · 선종" 가이드에, 결과지 읽는 법 일반은 조직검사 결과지 가이드에 더 자세히 있다. 여기서는 검진에서 용종을 뗀 사람이 언제 무엇을 확인하고 어떤 서류로 청구하는지에 집중한다.

• 1단계 내시경 — 용종 절제 · 조직 채취(이날은 진단확정일이 아닐 수 있다)
• 2단계 병리 결과지 — 선종 · 이형성인지, 암종(점막내암 · 침윤암)인지, 침윤 깊이
• 3단계 진단서 코드 — D12(양성) · D01(제자리암) · C18~C20(악성) 중 무엇으로 적혔는지
• 4단계 약관 대조 — 가입 시점 약관의 대장점막내암 · 상피내암 · 유사암 정의와 분류표
• 5단계 청구 — 진단비 · 수술비 · 실손을 각각의 서류로

내시경 중 떼어 낸 조직은 병리검사로 보낸다. 암 진단비 약관에서 확인된 구조는 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직검사 등의 현미경 소견을 근거로 진단확정하고, 진단확정 시점을 검사 결과보고 시점으로 두는 것이다. 그래서 내시경 받은 날, 결과가 보고된 날, 진단서를 발급받은 날이 서로 다를 수 있다.

이 차이가 결론을 바꾸는 때가 있다. 보장개시일 직후, 90일 면책 · 1년 감액 같은 기간의 경계, 계약 경과 연수에 따라 금액이 달라지는 약관에서다. 금융감독원 분쟁조정 제2010-55호는 약관이 미세침흡인검사를 진단 방법으로 명시했으면 그 최종 보고일이 진단확정일이라고 봤고, 제2011-39호는 약관에 그 검사가 없고 결과도 의증이었으면 조직검사 확정일을 진단확정일로 봤다. 둘 다 갑상선 사안이지만, 약관이 정한 진단 방법과 결과 보고일로 날짜를 정한다는 틀은 같다.

그러니 내시경 당일 받는 서류보다 결과지의 결과보고일이 중요하다. 청구할 때는 병리 결과지 원본에 적힌 검체 채취일과 결과보고일을 모두 확인하고, 내 계약의 보장개시일 · 감액기간과 나란히 놓아 본다.

장벽은 안쪽부터 점막층(상피 · 점막고유층 · 점막근층), 점막하층, 근육층, 장막층 순이다. 결과지에서 볼 것은 두 줄이다. 떼어 낸 병변이 무엇인지(선종인지, 선종 안에 암종이 있는지)와, 암종이 있다면 어느 층까지 들어갔는지(침윤 깊이)다.

선종(adenoma)은 양성 신생물이다. 결과지에 "저도 · 고도 이형성"이 함께 적히는 경우가 많은데, 이형성은 정도를 나타내는 병리 표현이지 그 자체로 암 진단 코드가 아니다. 공개된 한 암보험 약관의 분류표는 전암(前癌) 상태를 암에서 제외한다고 명시하고, 금융감독원 분쟁조정 제2019-5호 사건의 암 특약도 "암"을 정의하면서 전암병소를 뺐다. 그래서 선종 · 고도이형성에서 멈춘 결과지는 암 · 유사암 · 경계성 어느 칸에도 들지 않는 것이 보통이다.

선종 안에서 암세포가 확인되면 그다음은 깊이다. 상피에만 머문 것이 제자리암(상피내암)이고, 공개된 한 약관은 대장(맹장 · 충수 · 결장 · 직장, C18~C20) 악성신생물 중 악성종양세포가 기저막을 뚫고 점막고유층 또는 점막근층까지 침범했으나 점막하층은 침범하지 않은 것을 대장점막내암으로 정의해 별도 담보로 둔다. 점막하층 이하로 들어가면 침윤암이다. 결과지의 "점막 내에 한정", "점막고유층", "점막하층 침윤" 같은 표현과 형태분류 끝자리(/2 · /3)가 이 구분의 재료다.

• 선종 · 이형성(저도 · 고도) — 양성, 공개 약관 구조로는 암 칸 밖
• 상피에 국한된 암종 — 제자리암(상피내암) 칸
• 점막고유층 · 점막근층까지, 점막하층은 아님 — 대장점막내암(정의가 있는 약관) / 정의가 없는 옛 약관은 다툼
• 점막하층 이하 — 침윤암, 일반암 칸

내시경 직후에는 "폴립"으로 적히는 일이 많다. KCD에서 결장의 폴립은 K63.5, 직장폴립은 K62.1이다. 그런데 결과가 선종이면 코드가 신생물 쪽으로 옮겨 간다 — 결장의 선종성 폴립은 K63.5에서 빠져 D12 계열로, 직장의 선종성 폴립은 K62.1에서 빠져 D12.8로 간다. 결과가 나온 뒤의 진단서 코드를 기준으로 본다.

같은 부위라도 결과에 따라 코드가 셋으로 갈린다. 결장은 양성 D12.0~D12.6, 제자리암 D01.0, 악성 C18(맹장 C18.0부터 구불결장 C18.7까지, 상세불명 C18.9), 행동양식 불명 D37.4다. 직장구불결장접합부는 양성 D12.7 · 제자리암 D01.1 · 악성 C19, 직장은 양성 D12.8 · 제자리암 D01.2 · 악성 C20 · 행동양식 불명 D37.5, 항문 및 항문관은 양성 D12.9 · 제자리암 D01.3 · 악성 C21이다. "D12.6이 제자리암이냐"는 질문이 많은데, D12.6은 상세불명의 결장의 양성 신생물이다.

대장점막내암은 진단서에 C 코드도 D01도 나온다. 임상의는 C18~C20으로, 병리는 D01로 적는 사례가 있어 코드만 보고 칸을 정하기 어렵다. 대법원 2011. 2. 10. 선고 2010다93011 은 대장 용종절제술 뒤 점막내 선암종을 진단의사가 TNM 병기 분류법에 따라 "대장 점막암(D01)"이라고 적은 경우에도, KCD 기준으로 악성 신생물에 해당하는지 다시 심리했어야 한다며 원심을 일부 파기했다. 코드가 어떤 분류 기준에서 나왔는지와 결과지의 침윤 깊이를 따로 확인하라는 뜻이다.

• 결장 — 양성 D12.0~D12.6 · 제자리암 D01.0 · 악성 C18 · 행동양식 불명 D37.4
• 직장구불결장접합부 — 양성 D12.7 · 제자리암 D01.1 · 악성 C19
• 직장 — 양성 D12.8 · 제자리암 D01.2 · 악성 C20 · 행동양식 불명 D37.5
• 항문 및 항문관 — 양성 D12.9 · 제자리암 D01.3 · 악성 C21
• 내시경 직후 — 결장 폴립 K63.5 · 직장폴립 K62.1(선종으로 나오면 D12 계열로)

결과지와 코드를 들고 가입 시점 약관을 편다. 첫 확인은 대장점막내암 정의가 있는지다. 정의가 있는 약관은 그 담보로 지급하고 일반암 칸에서는 뺀다. 일반암의 범위는 상품 별표가 정하는데, 갑상선암 · 기타피부암 등을 유사암으로 빼고 대장점막내암을 별도로 두는 구조가 확인된다. 담보 이름이 비슷해도 회사 · 판매 시기마다 다르므로 증권의 칸별 가입금액과 별표를 함께 본다.

정의가 없고 KCD만 인용해 "암"과 "상피내암(D01)"을 나눈 옛 약관에서는 대법원 판결군이 있다. 대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 는 구불결장 점막고유층에 국한된 점막내 암종을 두고, KCD의 기준과 용어에 충실하면 이를 암으로 보는 해석도 합리적이라 약관의 상피내암은 다의적이고, 작성자 불이익 원칙에 따라 상피내암에는 점막내 암종을 뺀 상피내 암종만 해당한다고 봤다. 같은 날 2010다71158 도 약관이 TNM이 아니라 KCD의 기준과 용어만 인용했다면 같은 결론이라며 보험사 상고를 기각했다. 대법원 2011. 4. 28. 선고 2011다1118 은 점막하층까지 침윤하지 않아 전이 위험이 거의 없다는 이유로 상피내암이라 본 원심을 파기했다 — 의학적 위험 평가와 약관상 암 해당 여부는 다른 문제라는 것이다.

실제 분쟁 해결에서도 침윤 범위가 갈림길이었다. 한국소비자원 ’24년 우수 소비자분쟁 해결 사례 24선(2025) 사례 20에서는 가입 7개월 뒤 결장 대장점막내암 진단에 보험사가 "제자리암으로 본 법원 사례"를 들어 일반암 지급을 거절했는데, 소비자원은 조직검사지에서 침윤이 점막고유층까지 이른 것을 확인하고 암보험금을 인정한 대법원 사례와 같고 보험사가 든 사례와는 침윤 범위가 다르다고 봤다. 보험사가 권고를 받아들여 암보험금 2,800만원을 지급했다.

반대 방향의 판결도 함께 본다. 대법원 2018. 6. 28. 선고 2018다203395 는 병리학적 진단을 요구하는 약관에서 임상적으로 악성이라도 병리상 양성이면 암이 아니라고 봤다. 결과지가 선종에서 멈췄다면 진단서에 어떤 말이 적혔든 진단비로 이어지기 어렵다는 뜻이다. 한편 금융감독원 분쟁조정 제2019-5호는 병리검사 결과를 토대로 한 임상의 진단도 병리학적 진단이라고 봤고, 계약 당시 KCD에서 악성이던 종양은 이후 개정으로 상피내로 바뀌어도 약관상 암이라고 했다. 어느 판의 KCD를 기준으로 하는지도 약관 문구로 확인한다.

• 대장점막내암 정의가 있는 약관 — 그 담보로(일반암 칸에서는 빠짐)
• 정의 없이 KCD만 인용한 옛 약관 — 점막내 암종을 암으로 본 판결군(2009다60305 · 2010다71158 · 2011다1118)
• 진단서 D01 — 그 자체로 결론이 아님(2010다93011)
• 결과지가 선종 · 이형성 — 병리상 양성이면 암이 아님(2018다203395)

수술비는 진단비와 다른 담보다. 용종 절제가 수술비 담보의 "수술"인지는 그 특약의 수술 정의와 시술 기록(조직 일부만 뗀 생검인지, 병변을 잘라 낸 절제인지)으로 본다. 횟수 조항도 걸린다 — 금융감독원 분쟁조정 제2010-10호는 대장내시경 용종절제술 나흘 뒤 출혈로 받은 내시경적 지혈술에 수술급여금을 따로 청구한 사안에서, 분류표가 "Fiberscope에 의한 복부장기수술"을 시술개시일부터 60일간 1회로 한정했고 두 시술이 연속선상의 일련의 수술 과정이라며 추가 지급을 기각했다.

실손은 건강검진이라는 점이 먼저 문제된다. 현행 실손 비급여 특약은 예방진료로서 질병 · 부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않는 "본인의 희망에 의한 건강검진"을 보상하지 않되, 괄호로 "검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다"라고 둔다. 금감원 2024-01-05 보도자료도 검진 이상소견에 따른 추가 의료비(용종 제거 등)를 보장 대상으로 안내했다. 검진 비용 자체와 용종을 발견해 떼어 낸 추가 비용을 세부산정내역에서 나눠 보는 이유다. 코드도 본다 — 비급여 특약은 직장 또는 항문 질환(K60~K62, K64)의 비급여 의료비를 보상하지 않는데, 직장폴립 K62.1은 이 범위에 들고 결장의 폴립 K63.5는 들지 않는다.

다음 보험 가입 때는 고지 문제가 생긴다. 결론이 엇갈린 두 사례가 있다. 한국소비자원 보도자료(2019. 7. 3.)는 일반 건강검진 대장내시경 중 조직검사로 0.4cm 용종을 제거한 사실을 청약서의 "수술"로 알리지 않았다며 간편가입 종신보험을 해지한 사안에서, 검진 결과표 · 의무기록에 "수술"이라는 표현이 없고 의사도 수술로 설명하지 않아 고의 · 중과실이 아니라며 해지를 취소하게 했다. 반면 금융감독원 보도자료(2024. 6. 13.)는 간편보험 분쟁사례에서 검진 중 대장내시경 용종제거를 "수술"로 보아 알리지 않은 것을 고지의무 위반으로 봤다. 청약서가 묻는 기간 안에 용종을 뗐다면 "수술" 칸에 해당하는지 기록을 보고 사실대로 적는 것이 다툼을 줄인다.

• 수술비 — 특약의 수술 정의 · 시술 기록(생검 · 절제), 60일 1회 같은 횟수 조항(제2010-10호)
• 실손 — 본인 희망 건강검진은 제외, 이상 소견에 따른 추가 의료비는 보상 문언
• 실손 코드 — 비급여 특약의 직장 · 항문 질환 제외(K60~K62 · K64): 직장폴립 K62.1은 범위 안, 결장 폴립 K63.5는 밖
• 다음 가입 — 검진 중 용종 제거를 "수술"로 본 금감원 사례와, 고의 · 중과실이 없다며 해지를 취소한 소비자원 사례

진단비는 표준약관 제7조의 청구서 · 사고증명서 · 신분증에 진단확정을 보여 주는 병리 결과지를 함께 낸다. 결과지는 요약본보다 원본이 좋다 — 최종 진단명, 조직형, 침윤 깊이, 결과보고일, 판독 의사가 다 적혀 있어야 칸을 정할 수 있다. 수술비를 함께 청구하면 내시경 시술기록(절제 방법 · 개수)이, 실손을 함께 청구하면 진료비 계산서 · 영수증과 세부산정내역이 필요하다.

회사는 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 지급하고, 조사 · 확인이 필요하면 그 사유와 지급예정일을 알리되 지급예정일은 원칙적으로 접수일부터 30영업일 이내에서 정한다(질병 · 상해보험 표준약관 제8조). 대장점막내암처럼 칸이 다퉈지는 건에서 회사가 결과지 재판독이나 의료자문을 위한 동의를 요청하면, 어느 기록을 무엇을 묻기 위해 보내는지 동의서에서 확인한다.

• 진단비 — 청구서 · 신분증 · 진단서(코드) · 병리 결과지 원본(최종 진단명 · 침윤 깊이 · 결과보고일)
• 수술비 — 위에 더해 내시경 시술기록(생검인지 절제인지 · 절제 방법 · 개수)
• 실손 — 진료비 계산서 · 영수증 · 진료비 세부산정내역(검진 비용과 추가 의료비 구분)
• 먼저 확인 — 결과보고일과 보장개시일 · 감액기간, 가입 시점 약관의 대장점막내암 정의

거절이나 감액 통지를 받으면 먼저 근거를 서면으로 받는다. "선종이라 양성", "대장점막내암 담보로 지급", "제자리암(D01)으로 분류", "감액기간 중 진단" 가운데 무엇인지에 따라 다시 볼 자료가 다르다. 그다음 가입 시점 약관의 정의와 결과지의 문구를 한 줄씩 대조한다. 소비자원 사례처럼 회사가 든 판례의 침윤 범위와 내 결과지의 침윤 범위가 같은지가 핵심일 때가 많다.

진단 자체에 다툼이 있으면 약관의 제3자 판정을 쓸 수 있다. 질병 · 상해보험 표준약관 제4조 제9항은 보험수익자와 회사가 지급사유에 합의하지 못하면 함께 종합병원 소속 전문의 중에서 제3자를 정해 그 의견에 따를 수 있고, 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담한다고 정한다. 그래도 결론에 동의하지 않으면 금융감독원 분쟁조정을 신청할 수 있고, 그 과정에서 회사가 관리하는 자료의 열람을 요구할 수 있다(제37조). 보험금청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성된다(제39조).

• 거절 사유 서면 — 어느 조항 · 어느 칸 · 어느 판례를 근거로 했는지
• 대조 — 결과지의 침윤 깊이 표현 vs 약관 정의 vs 회사가 든 판례의 사실관계
• 진단 다툼 — 제3자 판정(종합병원 소속 전문의, 판정 의료비용 회사 전액)
• 기한 — 소멸시효 3년