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용어 사전진단비 · 질병

혈액암 (림프종 · 백혈병 · 골수 질환)

림프종 진단비 · 백혈병 진단비 · 골수형성이상증후군 · 진성 적혈구증가증 · D46 암

림프 · 조혈 조직에 생기는 악성 신생물을 흔히 혈액암이라 부른다. KCD C81~C96에 있고, D45 · D46 · D47의 일부를 암으로 볼지 경계성종양으로 볼지가 상품 별표마다 갈린다.

KCD-8에서 C81은 호지킨림프종, C82~C86은 여러 형태의 림프종, C88은 악성 면역증식성 질환, C90은 다발골수종 및 악성 형질세포신생물, C91~C95는 백혈병, C96은 림프 · 조혈 및 관련 조직의 기타 및 상세불명의 악성 신생물이다.

D45(진성 적혈구증가증) · D46(골수형성이상증후군) · D47.1 · D47.3 · D47.4 · D47.5는 KCD상 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 범위에 있지만, 확인된 한 약관 구조는 이를 경계성종양이 아니라 악성신생물 분류표에 넣었다. 같은 D 코드라도 어느 표에 있는지는 상품 별표로만 확인된다.

치료 단계도 쟁점이 된다. 신규상품 실손은 혈액암 환자가 조혈모세포이식 후 완전관해 상태에서 면역억제제를 복용하는 것을 산정특례 대상 질환 치료의 예외로 들고, 분쟁조정은 이식 후 합병증(이식편대숙주병 · 바이러스 감염) 입원을 암 직접치료 입원이 아니라고 봤다.

약관 · 법령에서

실손의료보험 표준약관 특별약관1(중증 비급여 실손의료비) — 2026-05-06 개정 제2조(용어의 정의) 「산정특례 대상 질환으로 인한 치료」 예시

<산정특례 대상 질환 치료에 미해당하는 치료의 예시>

-혈액암 환자 중 조혈모세포이식 후 완전관해지만 면역억제제를 복용하고 있는 경우, 간암으로 간이식술 후 재발 없이 외래에서 추적관찰하면서 면역억제제를 복용하고 있는 경우

실무에서 다퉈지는 지점

  • 1암인가 경계성인가. D45 · D46 · D47.1 · D47.3 · D47.4 · D47.5는 KCD상 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 범위에 있다. 확인된 한 약관은 이를 악성신생물 분류표에 넣었지만, 다른 상품은 달리 정할 수 있어 별표로만 확인된다.
  • 2KCD 판. 진단 당시 시행 KCD로 판단한다는 약관 문구가 있는지, 계약 당시 KCD를 기준으로 본 분쟁조정 2019-5호의 논리가 적용될 여지가 있는지 함께 본다.
  • 3치료 단계. 분쟁조정 2009-90호는 백혈병 완치 판정 후 이식편대숙주병 · 바이러스 감염으로 입원한 기간을 암 직접치료 입원이 아니라고 봤다. 신규 실손은 조혈모세포이식 후 완전관해 상태의 면역억제제 복용을 산정특례 대상 치료에서 뺀다.

확인할 것

  • 가입한 상품 약관의 정의 조항과 별표(분류표)를 먼저 확인한다 — 진단비 · 수술비의 범위와 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 상품 약관이 정하고, 회사 · 판매 시기마다 다르다.
  • 진단서 코드와 골수검사 · 조직검사 결과지를 확인하고, 약관 별표에서 그 코드가 암 · 경계성 어느 쪽인지 찾는다.
  • 입원 · 치료가 종양 치료 자체인지, 이식 후 합병증 관리인지 담당의 소견서의 치료 내용 기재를 확인한다.
  • 실손은 산정특례 등록 여부와 치료 단계를 확인해 특별약관1 · 2 중 어디로 가는지 정한다.

근거 · 원문

관련 판례 · 결정례

자주 묻는 질문

Q. 혈액암 (림프종 · 백혈병 · 골수 질환)이란 무엇인가요?
림프 · 조혈 조직에 생기는 악성 신생물을 흔히 혈액암이라 부른다. KCD C81~C96에 있고, D45 · D46 · D47의 일부를 암으로 볼지 경계성종양으로 볼지가 상품 별표마다 갈린다.
Q. 혈액암 (림프종 · 백혈병 · 골수 질환)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?
암인가 경계성인가. D45 · D46 · D47.1 · D47.3 · D47.4 · D47.5는 KCD상 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 범위에 있다. 확인된 한 약관은 이를 악성신생물 분류표에 넣었지만, 다른 상품은 달리 정할 수 있어 별표로만 확인된다. KCD 판. 진단 당시 시행 KCD로 판단한다는 약관 문구가 있는지, 계약 당시 KCD를 기준으로 본 분쟁조정 2019-5호의 논리가 적용될 여지가 있는지 함께 본다. 치료 단계. 분쟁조정 2009-90호는 백혈병 완치 판정 후 이식편대숙주병 · 바이러스 감염으로 입원한 기간을 암 직접치료 입원이 아니라고 봤다. 신규 실손은 조혈모세포이식 후 완전관해 상태의 면역억제제 복용을 산정특례 대상 치료에서 뺀다.
Q. 혈액암 (림프종 · 백혈병 · 골수 질환) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?
1. 가입한 상품 약관의 정의 조항과 별표(분류표)를 먼저 확인한다 — 진단비 · 수술비의 범위와 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 상품 약관이 정하고, 회사 · 판매 시기마다 다르다. 2. 진단서 코드와 골수검사 · 조직검사 결과지를 확인하고, 약관 별표에서 그 코드가 암 · 경계성 어느 쪽인지 찾는다. 3. 입원 · 치료가 종양 치료 자체인지, 이식 후 합병증 관리인지 담당의 소견서의 치료 내용 기재를 확인한다. 4. 실손은 산정특례 등록 여부와 치료 단계를 확인해 특별약관1 · 2 중 어디로 가는지 정한다.

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이 페이지는 제도와 용어를 설명합니다. 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.