N대 질병수술비란 — 111대 · 116대 · 120대 · 131대, 회사별 질병 묶음 · 1년 미만 50% · 같은 날 수술 몇 번 받나

수술비 특약은 크게 "어떤 수술인가"로 주는 것(1~5종 · 1~7종 분류표)과 "어떤 병의 수술인가"로 주는 것으로 나뉜다. N대 질병수술비는 뒤쪽이다. 약관 별표에 질병 묶음을 한국표준질병·사인분류 코드로 정해 두고, 그 병으로 진단이 확정되고 그 병의 치료를 직접 목적으로 수술을 받으면 수술 1회당 정해진 금액을 준다. 수술 방법(관혈 · 내시경 등)으로 금액을 나누는 1~5종과 달리, 확인한 4개사는 묶음(세부보장)별 가입금액이 그대로 지급액이었다(1년 미만은 50%). 1~5종 · 1~7종 · 정액 방식의 차이는 "수술비 약관 비교" 가이드에 있다.

숫자는 회사가 묶음을 몇 개로 세었느냐일 뿐 크다고 넓다는 뜻은 아니다. 묶음 하나가 "심장질환"처럼 큰 이름일 수도, "치핵"처럼 한 가지일 수도 있다. 공개 약관에서 확인한 숫자는 아래와 같고, 합계는 약관의 묶음 이름에서 센 계산값이다.

삼성화재 [건강]111대질병 수술비는 5대주요기관질병 · 22대주요질병 · 3대주요질병 · 19대생활질병 · 62대생활질병을 묶은 것이고, 5대주요기관질병만 관혈 · 비관혈로 세부보장을 나눠 모두 6개 세부보장이다(PDF 179~180쪽). 현대해상 120대질병수술Ⅱ는 26대질병Ⅱ · 58대질병Ⅱ · 24대질병 · 치핵 · 갑상선관련질병 · 다발성10대질병의 6개 세부보장(PDF 706~707쪽), 메리츠화재 131대질병수술비는 심장질환 · 뇌혈관질환 · 특정31대질병 · 다빈도62대질병 · 유방의장애 · 편도염 · 특정다빈도29대질병 · 후각특정질환 · 관절염,생식기질환 · 치핵 · 백내장의 11개 세부보장이다(PDF 722쪽). KB손해보험은 116대질병수술비를 Ⅰ(15대질병) · Ⅱ(23대질병) · Ⅲ(22대질병) · Ⅳ(49대질병) · Ⅴ(백내장) · Ⅵ(6대질병) 여섯 개 특약으로 나눠 두었다(PDF 363~370쪽).

이름만 확인한 회사도 있다 — DB손해보험 120대질병수술비, NH농협손해보험 144대질병수술비(5개 세부보장), 롯데손해보험 142대질병수술비, 흥국화재 신142대특정질병수술비Ⅱ, 흥국생명 130대질병수술특약, 메트라이프생명 22대질병수술특약. 검색어에 자주 나오는 7대 · 16대 · 21대 · 119대 질병수술비는 이번에 받아 둔 약관에서 같은 이름의 수술비 특약을 찾지 못했다. 한화생명 H건강플러스의 "7대질병"은 진단 특약(7대질병 N번째까지 진단특약, PDF 150쪽)이었다.

• 삼성화재 111대 — 5대주요기관(관혈 / 비관혈) · 22대주요 · 3대주요 · 19대생활 · 62대생활 (5+22+3+19+62, 계산값)
• 현대해상 120대Ⅱ — 26대Ⅱ · 58대Ⅱ · 24대 · 치핵 · 갑상선관련 · 다발성10대 (26+58+24+1+1+10, 계산값)
• 메리츠 131대 — 세부보장 11개(심장 · 뇌혈관 · 특정31대 · 다빈도62대 · 유방의장애 · 편도염 · 특정다빈도29대 · 후각특정 · 관절염,생식기 · 치핵 · 백내장)
• KB 116대 Ⅰ~Ⅵ — 15대 · 23대 · 22대 · 49대 · 백내장 · 6대 (15+23+22+49+1+6, 계산값)
• 메리츠에는 별도로 32대질병관혈수술비(연간1회한) — 5대 · 9대 · 14대 · 4대질병, 관혈수술만, 각 질병당 연간 1회(PDF 294쪽)
• 판매 시기 · 상품 기준 예시다. 같은 회사라도 상품 · 판매 시기마다 묶음 이름과 질병 목록이 다르므로 내 계약은 내 약관(가입 당시 판매분)의 별표에서 확인한다. 어느 회사 · 상품이 낫다는 뜻이 아니며 지급 여부를 정하지 않는다.

세부보장은 묶음마다 가입금액을 따로 정한다. 그래서 같은 디스크 수술이라도 내 계약에서 그 병이 어느 묶음에 들어 있고, 그 묶음의 가입금액이 얼마인지가 받는 금액을 정한다. 약관의 질병 목록(요약 표)에서 이름이 확인된 것만 옮긴다. 실제 해당 여부는 별표의 질병코드로 정해진다.

추간판장애(디스크)는 삼성화재 62대생활질병(PDF 180쪽), 현대해상 58대질병Ⅱ(PDF 707쪽), 메리츠 다빈도62대질병(PDF 723쪽), KB 22대질병(116대질병수술비Ⅲ, PDF 365쪽)에 있었다. 치핵은 삼성화재 62대생활질병("치핵 및 항문주위 정맥혈전증"), 현대해상 · 메리츠는 "치핵"이라는 별도 세부보장, KB는 6대질병(116대질병수술비Ⅵ, PDF 370쪽)이다. 갑상선질환은 삼성화재 3대주요질병, 현대해상 갑상선관련질병(갑상선의 양성신생물과 함께), 메리츠 다빈도62대질병, KB 22대질병에 들었다. 담석증은 삼성화재 62대생활질병, 현대해상 58대질병Ⅱ, 메리츠 다빈도62대질병, KB 49대질병이다.

암이 들어 있는 묶음도 있다. KB 22대질병에는 간암 · 기관지 및 폐암 · 난소암이, 49대질병에는 위암 · 갑상선암이 이름으로 있고, 이 둘(116대질병수술비 Ⅲ · Ⅳ)은 항암방사선 · 항암약물치료를 지급하지 않는다고 적었다(PDF 365 · 367쪽). 이 암들의 진단은 병리 또는 진단검사의학 전문의의 조직검사 등 소견을 기초로 해야 한다(PDF 366 · 368쪽). 현대해상 58대질병Ⅱ는 고혈압 · 당뇨병 자체 외에 고혈압성 뇌병증(I67.4) · 당뇨병성 백내장(H28.0) · 당뇨병성 망막병증(H36.0) 등 정해진 합병증의 치료 목적 수술도 지급한다고 적었다(PDF 708쪽).

진단서의 질병코드가 출발점이다. 삼성화재 약관은 진단서의 분류번호를 「한국표준질병·사인분류질병코딩 지침서」에 따라 기재된 것으로 인정하고, 신생아에게 적용하는 질병분류번호는 보상하지 않는다고 적었다(PDF 180쪽). 같은 병명이라도 코드가 별표 범위 밖이면 그 묶음이 아니다.

• 추간판장애 — 삼성화재 62대생활 · 현대 58대Ⅱ · 메리츠 다빈도62대 · KB 22대(Ⅲ)
• 치핵 — 삼성화재 62대생활 · 현대 "치핵" 세부 · 메리츠 "치핵" 세부 · KB 6대(Ⅵ)
• 갑상선질환 — 삼성화재 3대주요 · 현대 갑상선관련 · 메리츠 다빈도62대 · KB 22대(Ⅲ)
• 담석증 — 삼성화재 62대생활 · 현대 58대Ⅱ · 메리츠 다빈도62대 · KB 49대(Ⅳ)
• 백내장 — 삼성화재 62대생활 · 메리츠 "백내장" 세부 · KB 116대Ⅴ(백내장수술보장)
• 판매 시기 · 상품 기준 예시다. 같은 회사라도 상품 · 판매 시기마다 묶음 이름과 질병 목록이 다르므로 내 계약은 내 약관(가입 당시 판매분)의 별표에서 확인한다. 어느 회사 · 상품이 낫다는 뜻이 아니며 지급 여부를 정하지 않는다.

네 회사 모두 계약 초기를 줄여 준다. 삼성화재 · KB · 현대해상은 "가입후(계약일부터) 1년 미만" 수술이면 해당 세부보장 가입금액의 50%, 1년 이상이면 100%다(삼성화재 PDF 179쪽 · KB 363쪽 · 현대 707쪽). 메리츠는 "계약일부터 1년경과시점 전일 이전" 50%, 이후 100%이고, 1년경과시점을 "계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날"로 정했다(PDF 722쪽). 그래서 수술 날짜와 계약일을 함께 본다.

같은 날 여러 번 수술한 경우는 회사마다 적은 정도가 다르다. 삼성화재는 "동일한 질병으로 동일 일자에 시행한 수술은 1회의 수술로 간주"하고(예: 위의 양성신생물 여러 개를 같은 날 제거), 한 번의 수술에서 5대주요기관질병의 관혈 · 비관혈수술이 함께 행해지면 관혈수술 보험금만 준다(PDF 179쪽). 메리츠는 같은 질병의 같은 날 수술을 1회로 볼 뿐 아니라, 두 가지 이상의 질병으로 같은 날 수술해도 1회만 주되 "동일한 신체부위가 아닌 경우로서 의학적으로 치료목적이 다른 독립적인 수술"이면 각각 준다고 했다. 신체부위는 눈 · 귀 · 코 · 머리 · 목 · 척추 · 팔 · 다리 등으로 나누고 눈 · 귀 · 팔 · 다리는 좌우를 다른 부위로 본다(PDF 722쪽). 거미막하출혈과 대동맥류로 진단받고 거미막하출혈 치료 수술을 받으면 뇌혈관질환수술비만 지급한다는 예시도 있다(PDF 723쪽).

날짜가 다른 수술은 지급사유가 "수술 1회당"이라 원칙적으로 회마다 본다. 예외로 눈 질환 레이저 수술은 네 회사 모두 "수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주"하고 이후 같은 기준으로 반복 지급한다(삼성화재 PDF 179쪽 · KB 363쪽 · 현대 709쪽 · 메리츠 722쪽). 다래끼 · 콩다래끼 · 선천성 질병으로 인한 레이저 수술은 삼성화재 · 현대 · 메리츠가 뺐다. 메리츠 32대질병관혈수술비는 성격이 달라 "각 질병당 연간 1회"이고, 연간은 계약일부터 매 1년 단위로 본다(PDF 294쪽).

수술 정의에서 빠지는 처치는 네 회사가 거의 같다 — 흡인, 천자 등의 조치, 신경 차단, 미용성형 · 피임 목적 수술, 생검 · 복강경검사 같은 검사 목적 수술, 그 밖에 수술 정의에 맞지 않는 시술. 예시로 삼성화재 · 현대해상 · KB가 체외충격파쇄석술 · 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술을 들었고, 삼성화재는 절개 · 배농 · 도관삽입술 · 중이내튜브유치술 · 추간판 관련 경막외 신경차단술(PDF 181쪽), 현대해상은 절개 또는 배농술 · 전기소작술 · IPL 레이저 시술도 적었다(PDF 709쪽). 삼성화재 111대는 따로 "대장의 용종 또는 대장의 양성신생물의 내시경적 절제술"과 단순코골음(수면무호흡증은 보상)을 보상하지 않는다(PDF 181쪽). 메리츠는 수술을 하는 사람에 한의사를 포함했다(PDF 724쪽).

1~5종 수술비 특약과 함께 가입했다면, 두 특약은 지급사유를 각자 따로 정한다. 이번에 읽은 N대 특약 본문(보통약관을 따르도록 넘긴 부분은 제외)에는 다른 수술비 특약과 겹칠 때 줄이거나 빼는 문구가 보이지 않았다. 다만 이것은 조항이 없다는 사실이지, 개별 수술이 두 특약에 모두 해당한다는 판단은 아니다 — 1~5종은 그 수술이 분류표 몇 항인지, N대는 그 병이 별표 묶음에 드는지로 따로 본다.

• 증권에서 볼 것 1 — 특약 이름(111대 · 120대Ⅱ · 131대 · 116대Ⅰ~Ⅵ 등)과 갱신형 · 맞춤고지 여부
• 증권에서 볼 것 2 — 세부보장 이름별 가입금액(묶음마다 다르다)
• 증권에서 볼 것 3 — 계약일(1년 미만이면 50%)
• 약관에서 볼 것 — 질병 묶음 별표(내 진단서 코드가 있나) · 수술 정의의 제외 항목 · 지급하지 않는 사유
• 청구 서류(삼성화재 PDF 181쪽 예) — 청구서, 진단서 · 수술 기록지 또는 수술일자와 수술명이 적힌 진단서 · 입퇴원확인서 등, 신분증
• 판매 시기 · 상품 기준 예시다. 같은 회사라도 상품 · 판매 시기마다 묶음 이름과 질병 목록이 다르므로 내 계약은 내 약관(가입 당시 판매분)의 별표에서 확인한다. 어느 회사 · 상품이 낫다는 뜻이 아니며 지급 여부를 정하지 않는다.