이것도 수술비 받나 — 시술 · 조영술 · 고주파 · 내시경 절제 · 레이저, 판례와 약관 기준

"이것도 수술인가"는 의학 교과서의 분류가 아니라 가입한 특약의 문언으로 판단된다. 그런데 표준약관에는 수술의 정의가 없다. 생명보험 표준약관 제3조는 지급사유를 "보험기간 중 질병이 진단 확정되거나 입원, 통원, 요양, 수술 또는 수발이 필요한 상태가 되었을 때"로, 질병 · 상해보험 표준약관 제3조 제3호는 "보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 입원, 통원, 요양, 수술 또는 수발(간병)이 필요한 상태가 되었을 때"로 적을 뿐이다. 수술이 무엇인지는 회사마다 특약의 "수술의 정의" 조항과 별표 수술분류표가 정한다.

그래도 회사들이 쓰는 문구의 뼈대는 비슷하다. 공시실에 공개된 약관 하나를 원문 그대로 옮기면 — 삼성화재 다이렉트 비갱신 건강보험(2601.19)의 [건강]질병 입원 · 통원 수술비Ⅱ 특별약관 제5조는 수술을 "의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것"이라고 정의한다(PDF 167~168쪽). 이어 신의료기술평가위원회가 안전성과 치료효과를 인정한 최신 수술기법과 레이저를 이용한 절단 · 절제 등의 조작을 포함하고, 흡인 · 천자 등의 조치, 신경 BLOCK, 미용성형 · 피임 목적의 수술, 검사 및 진단을 위한 수술(생검 · 복강경검사 등), "기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술"을 뺀다.

그래서 시술 하나를 볼 때는 세 단계를 거친다. ① 정의의 뼈대(의사의 관리 · 직접 치료 목적 · 기구 · 생체에 절단 · 절제 "등"의 조작)를 채우는가, ② 제외 목록(흡인 · 천자 · 신경차단 · 검사 목적 · 예시로 적힌 시술)에 걸리는가, ③ 분류표를 둔 특약이면 표의 어느 항목 · 몇 종인가. 정의형 · 열거형 · 정의 없는 옛 약관의 차이와 청구 서류는 "수술비 보험금 지급 기준" 가이드에, 암 수술의 횟수 · 합병증 사례는 "암 수술비 · 입원비 부지급 사례"에 정리했다. 이 글은 시술 이름별로 내려가 본다.

이 글의 결론은 모두 "그 사건의 약관과 사실관계" 기준이다. 일반적으로는 이렇게 판단됐지만 보험사 · 상품 · 판매 시기마다 약관 문언이 다르고, 오래된 결정례는 지금 약관과 문언이 달라 같은 시술이라도 결론이 달라질 수 있다. 그래서 항목마다 "내 약관에서 확인할 곳"을 적었다. 금감원 분쟁조정위원회 결정은 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르고, 비슷한 사건을 볼 때 참고하는 기준선이다.

• 약관마다 다른 지점 — 공개 약관 4개 비교
• 1~5종 수술분류표의 실제 모습
• 관상동맥조영술 · 스텐트
• 고주파 절제술 · 에탄올 주입술
• 내시경 용종 절제 · EMR · ESD · 지혈술
• 체외충격파 — 쇄석술(ESWL)과 치료술(ESWT)
• 신경차단술 · 신경성형술 · 주입술 · 관절 주사
• 백내장 · 안과 레이저 · 유리체 수술
• 피부 · 혈관 레이저 · 냉동응고
• 흡인 · 천자 · 절개 · 배농 · 생검 · 맘모톰
• 치과 치료 · 합병증 처치 · 장기 기증

회사 약관 인용은 공시실에 공개된 판매 시기 · 상품 기준 예시다. 같은 회사도 상품 · 판매 시기마다 약관이 다르므로 내 계약은 가입 당시 판매분 약관으로 확인한다. 어느 회사 · 상품이 낫다는 뜻이 아니며 지급 여부를 정하지 않는다. 쪽수는 PDF 뷰어 기준이다.

레이저 — 삼성화재 질병 입원 · 통원 수술비Ⅱ는 "레이저(Laser)를 이용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것"을 수술에 넣고, 눈 관련 질환의 레이저 수술도 포함하되 다래끼 · 콩다래끼, 선천성질병, 일상생활에 지장이 없는 검열반 등은 빼며, 이 눈 레이저 수술은 수술일부터 60일 이내 2회 이상을 1회로 본다(PDF 168쪽). DB손해보험 프로미라이프 다이렉트1040종합건강보험2607(CM)의 질병수술비(매회지급) 특별약관은 "녹내장, 당뇨병성 망막병증 등 눈질환의 직접적인 치료를 목적으로" 한 레이저 수술을 포함한다고만 적었다(PDF 182쪽). 삼성생명 삼성플러스원건강보험(2510)의 파워수술(1-5종)보장특약ⅡT는 분류표 73번 "레이저에 의한 안구 수술"(1종, 60일 이내 2회 이상은 1회)로 열거했다(PDF 815쪽). 피부 · 혈관 레이저가 들어갈 자리는 회사마다 다르다.

체외충격파쇄석술(ESWL) — 삼성화재는 이 특약의 "기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술" 예시에 체외 충격파 쇄석술을 넣었다(PDF 168쪽). 반면 DB 질병수술비(매회지급)는 체외충격파쇄석술을 "60일 이내 2회 이상은 1회로 보는" 수술 목록에 두었고(PDF 180쪽), 삼성생명 분류표는 87번 체외충격파쇄석술을 2종으로 열거하면서 체외충격파치료술(ESWT)은 뺐다(PDF 815쪽). 금감원 2024-12-16 보도자료가 "ESWL은 약관상 수술에 해당"한다고 안내한 것도 그 사례 약관 기준이다. 같은 결석 치료가 특약에 따라 정반대로 적힌 대표적인 예다.

중이 환기관(튜브) — 삼성화재 예시는 "중이내튜브유치술(중이내 환기관 삽입술)"을 수술 정의에 해당하지 않는 시술로 들었지만, 삼성생명 분류표는 82번 중이내 튜브유치술을 1종으로 열거했고(PDF 815쪽) DB 질병수술비(매회지급)도 60일 1회 목록에 넣었다(PDF 180쪽). 내고정물 제거(금속판 · 핀 제거) — 삼성생명 특약은 "발정술(拔釘術) 등 내고정물 제거술"을 수술에서 뺐고(PDF 807 · 818쪽), DB 별표19 1-5종수술Ⅴ 분류표도 근골 수술 칸에 같은 제외를 적었다(PDF 775쪽). 처음부터 제거를 전제로 한 내고정물 제거술을 일련의 치료 목적 수술로 본 금감원 분쟁조정 제2016-5호의 약관과 문언이 다르다.

횟수 · 동시 수술 — DB 질병수술비(매회지급)는 "수술 1회당" 지급하되, 동일한 질병으로 동시에 두 종류 이상 수술하면 하나만 주고 동일한 신체부위가 아닌 곳에 치료목적이 다른 독립적 수술을 받으면 각각 준다. 동일 신체부위는 "각각 눈, 귀, 코, 씹어먹거나 말하기 기능과 관련된 신체부위, 머리, 목, 척추(등뼈), 체간골, 흉부장기 · 복부장기 · 비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가락"이고 눈 · 귀 · 팔 · 다리는 좌우를 각각 다른 신체부위로 본다(PDF 180쪽). 삼성화재 질병 입원 · 통원 수술비Ⅱ는 같은 질병으로 두 종류 이상 수술하거나 같은 수술을 2회 이상 받으면 하나만 주고, 365일이 지난 뒤 같은 질병의 새 수술은 다른 질병으로 본다(PDF 167쪽). 같은 날 양쪽 무릎 관절경 수술을 1회로 본 제2010-49호의 약관과도 문언이 다르다.

입원 여부와 생검 — 삼성화재 이 특약은 "2일 이상 입원"해 받은 수술(입원 수술비)과 외래 · 당일입원(입원일과 퇴원일이 같은 입원) 수술(통원 수술비)을 나눠 세부보장을 달리한다(PDF 167쪽). 그리고 삼성화재 · DB · 삼성생명 세 약관 모두 "검사 및 진단을 위한 수술(생검, 복강경검사 등)"을 수술에서 뺀다. 대신 교보통합암보험의 무배당 갑상선바늘생검조직병리진단특약(갱신형)처럼 바늘생검(흡인생검 포함)을 따로 보장하고 절개생검 · 절제생검은 빼는 별도 특약을 두기도 한다(PDF 272쪽). 수술비가 안 되는 처치라도 증권에 다른 담보가 있는지 보는 이유다.

• 삼성화재 — 무배당 삼성화재 다이렉트 비갱신 건강보험(2601.19)(해약환급금 미지급형Ⅱ), 2026-07-01부터 판매
• DB손해보험 — 무배당 프로미라이프 다이렉트1040종합건강보험2607(CM), 2026-07-01부터 판매
• 삼성생명 — 삼성플러스원건강보험(2510)(무배당,저해약환급금형), 2025-10-16 ~ 2025-12-31 판매(지금은 판매중지)
• 교보생명 — 교보통합암보험(무배당), 2026-06-29부터 판매(바늘생검 특약만 인용)
• 제왕절개도 갈린다 — 삼성화재 이 특약은 임신 · 출산(제왕절개 포함) · 산후기 수술(O00~O99)을 보상하지 않고(PDF 168쪽), DB 질병수술비(매회지급)는 같은 면책을 두면서 "제왕절개만출술은 보상"한다고 적었다(PDF 181쪽)

열거형 특약은 수술을 번호별로 늘어놓고 항목마다 1종에서 5종까지 종(種)을 매긴다. 금감원 2024-12-16 보도자료는 이런 상품이 약 100종을 열거하고 열거된 수술만 보장한다고 안내했다. 삼성생명 파워수술(1-5종)보장특약ⅡT를 예로 보면 수술 1회당 특약 가입금액의 1종 2% · 2종 3% · 3종 20% · 4종 50% · 5종 100%를 주는 구조다(PDF 807쪽). 종이 하나만 달라도 지급액 차이가 크게 벌어져, 분쟁은 "수술이냐"만큼 "몇 종이냐"에서도 생긴다.

표의 실제 모습(이 특약 기준) — 백내장 · 수정체 관혈수술 1종, 녹내장 관혈수술 3종, 레이저에 의한 안구 수술 1종, 대동맥 · 대정맥 · 폐동맥 · 관동맥 관혈수술(개흉술 · 개복술을 수반하는 것) 5종이다. 88번은 "내시경(Fiberscope)에 의한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter) · 고주파 전극 등에 의한 경피적 수술"로 뇌 · 심장은 3종, 후두 · 흉부장기(심장 제외) · 복부장기(비뇨 · 생식기 제외) · 척추 · 사지관절은 2종, 비뇨 · 생식기 · 손가락 · 발가락은 1종이고, 60일 이내 2회 이상은 1회로 보며 검사 · 처치 · 약물주입요법은 포함하지 않는다. 1~87번 수술도 내시경 · 카테터로 하면 88번을 적용하되 복강경 · 흉강경 수술은 해당 부위 수술로 본다(PDF 812~816쪽).

표에 없는 새 수술은 사용 지침이 정한다. 이 특약 지침은 열거되지 않은 "선진의료적 첨단 수술"이 수술 정의에 해당하고 약물투여치료 · 방사선조사치료 · 기타 보존적 치료로 분류될 수 없을 것을 요구하고, 신의료기술평가위원회가 인정한 최신 수술기법으로 치료하면 분류표상 동일부위 수술로 본다고 적었다(PDF 818쪽). 악성신생물은 관혈적 근치수술(5종)과 내시경 · 카테터 · 고주파 전극 등에 의한 악성신생물 수술이 별도 항목이다(PDF 816쪽). 항목 번호 · 종 구분은 상품마다 다르므로 위 숫자를 내 계약에 그대로 대지 않는다.

• 확인할 곳 — 가입한 특약 별표의 분류표 전문과 "사용 지침"(괄호 안 포함 · 제외 문구까지)
• 받은 수술이 관혈(절개)인지, 내시경 · 카테터 · 경피적인지, 복강경 · 흉강경인지 — 같은 장기도 방법에 따라 항목이 바뀐다
• 60일 1회 · 동시 수술 · 동일 신체부위 조항
• 표에 없으면 사용 지침의 첨단 수술 조항(신의료기술 인정 여부)

일반적으로 — 관상동맥조영술은 손목이나 사타구니 혈관으로 가는 관(카테터)을 넣어 조영제를 흘리고 심장 혈관이 좁아졌는지 보는 검사이고, 좁은 곳을 풍선으로 넓히고 금속 그물망(스텐트)을 넣는 것이 관상동맥 중재술이다. 대개 같은 날 이어서 한다.

정의로 보면 — 조영술은 진단을 위한 조영제 주입이라 "검사 및 진단을 위한 수술" 제외와 절단 · 절제 조작 요건에 걸린다. 금감원 2024-12-16 보도자료도 관상동맥조영술은 수술 정의에 해당하지 않는다고 안내했고, 조영술 중 관상동맥우회로이식술처럼 절제 조작이 함께 이뤄지면 그 수술은 보장받을 수 있다고 했다. 스텐트 삽입은 조영술과 별개의 시술로, 정의형 약관에서는 카테터로 혈관 안에 가한 물리적 조작이 절단 · 절제 "등"에 들어가는지, 열거형에서는 표의 어느 항목인지로 갈린다.

판례 · 분쟁조정 — 스텐트 시술 자체를 정액 수술비의 수술로 볼지 직접 판단한 결정례는 이 사이트가 모은 판례 · 분쟁조정에 아직 없다. 가까운 기준은 다른 카테터 시술에 대한 결정이다 — 카테터로 유착을 박리하는 신경성형술을 정의형 약관에서 수술로 본 제2021-15호, 카테터로 접착제를 넣어 정맥을 막는 폐색술을 신의료기술 조항이 있는 약관에서 수술로 본 제2021-22호, 분류표 약관에서 신경성형술을 1종 카테터 수술 항목으로 본 제2012-3호. 심장 시술은 수술비보다 고지의무에서 더 자주 다퉈졌다 — 직장 검진 심전도의 심근경색 의증과 재검 권유를 알리지 않고 가입한 뒤 관상동맥 중재술을 받은 사안에서 해지를 정당하다고 본 제2009-30호, 고혈압 · 당뇨 미고지로 협심증 수술비가 부지급된 제2001-46호가 있다.

약관마다 다른 지점 — 삼성생명 분류표 기준이면 심장의 카테터 경피적 수술은 88번(3종)이고, 개흉을 수반하는 관동맥 관혈수술은 24번(5종)이다. 정의형 특약은 제외 목록과 "수술의 정의에 해당하지 않는 시술" 예시를 본다 — 삼성화재 예시에는 "절개, 배농 또는 도관삽입술"이 있어, 검사용 관을 넣는 데 그쳤는지 좁아진 혈관을 넓히고 스텐트를 넣는 조작까지 했는지가 시술기록에서 확인돼야 한다. 허혈심장질환수술비처럼 질병을 정해 둔 수술비 특약도 있어, 수술비 담보가 여러 개면 정의를 따로따로 읽는다.

• 시술기록지 — 조영술만인지, 풍선확장 · 스텐트 삽입까지 했는지, 몇 개 혈관에
• 진료비 세부산정내역 — 검사료가 아니라 수술 · 처치료 항목에 무엇이 잡혔는지(수가코드)
• 내 특약 — 정의형이면 제외 목록 · 예시, 열거형이면 카테터 경피적 수술 항목과 종
• 진단비는 별개 — 협심증 · 심근경색 코드(I20~I25)와 담보 범위는 "심장 진단비" 가이드

일반적으로 — 고주파 절제술(열치료)은 바늘 끝 전극에서 나오는 열로 결절 · 종양 조직을 태워 괴사시키는 시술이고, 에탄올 주입술은 낭종의 내용물을 빼고 알코올을 넣어 굳히는 시술이다. 둘 다 피부를 크게 절개하지 않는다.

정의로 보면 — 고주파는 "절단 · 절제 등의 조작"의 "등"과 신의료기술 조항이 쟁점이고, 에탄올 주입술은 바늘로 찔러 빼고 넣는 과정 자체가 흡인 · 천자에 가까워 제외 목록과 바로 부딪친다.

판례 · 분쟁조정 — 금감원 분쟁조정 제2007-22호는 수술 정의가 없는 2007년 약관에서 갑상선 결절 고주파열치료를 의료적 처치에 가깝다며 수술이 아니라고 봤다. 그 뒤 대법원 2011다30147 은 수술 정의가 없는 질병 수술비 담보에서 갑상선 결절 고주파 절제술이 결절 치료를 직접 목적으로 외과적 치료를 대체한 시술이어서 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분하다며 원심을 파기했다. 에탄올 주입술은 반대다 — 제2007-10호는 "흡인 · 천자 등의 조치 및 신경 BLOCK은 제외"한 약관에서 이틀 연속 받은 에탄올주입술이 천자 · 흡인 등의 조치에 해당해 수술이 아니라고 봤고, 신청인이 든 다른 상품의 "첨단 치료기법" 분류표는 이 계약에 적용되지 않는다고 했다. 하지정맥류를 카테터 접착제로 막는 폐색술은 단순 경화요법(천자)과 다르다며 수술로 인정됐다(제2021-22호).

약관마다 다른 지점 — 지금의 정의형 약관은 대부분 정의 조항이 있어 2011다30147 처럼 "정의가 없으니 넓게"가 바로 쓰이지 않는다. 삼성생명 분류표는 "카테터 · 고주파 전극 등에 의한 경피적 수술"을 88번에 부위별로 열거했고(PDF 816쪽), DB 질병수술비(매회지급)는 같은 표현의 경피적 수술을 60일 이내 2회 이상이면 1회로 보는 목록에 넣었다(PDF 180쪽) — 수술로 셈하더라도 횟수를 묶는 방식이다. 실손에서는 이와 별도로 갑상선 고주파절제술의 입원 필요성이 다퉈진다("입원일당 부지급 · 입원비 거절" 가이드).

• 가입 시기 약관에 수술 정의 조항이 있는지 — 없으면 2011다30147, 있으면 정의 · 제외 문언부터
• 시술기록 — 전극으로 조직을 소작 · 괴사시켰는지, 바늘로 빼고 약물만 넣었는지
• 여러 번 나눠 받았다면 — 60일 1회 · 같은 질병 1회 조항
• 신의료기술 조항 · 분류표의 경피적 수술 항목

일반적으로 — 위 · 대장 내시경 중 올가미(스네어)로 용종을 잘라 내는 것이 용종절제술 · 내시경 점막절제술(EMR)이고, 점막 아래층을 전기칼로 벗겨 병변을 통째로 떼어 내는 것이 내시경 점막하박리술(ESD)이다. 떼어 낸 조직은 병리검사로 보낸다.

정의로 보면 — 기구로 생체 일부를 잘라 없애는 조작이라 정의의 뼈대에는 들어맞기 쉬운 쪽이다. 다툼은 대개 세 곳에서 생긴다. ① 조직 일부만 떼어 본 검사 목적 생검인지 병변을 제거한 치료 목적 절제인지, ② 60일 1회 · 같은 질병 1회 같은 횟수 조항, ③ 병리 결과가 암 · 제자리암 · 대장점막내암이면 어느 담보(암수술비 · 유사암수술비 · 일반 질병수술비)의 수술인지다.

판례 · 분쟁조정 — 금감원 분쟁조정 제2010-10호는 대장내시경 용종절제술 나흘 뒤 혈변 · 출혈로 내시경 지혈술을 받고 지혈술 몫의 수술급여금을 따로 청구한 사안이다. 분류표는 "Fiberscope에 의한 복부장기수술"(1종)을 시술개시일부터 60일간 1회로 한정했고, 위원회는 용종을 떼면 출혈과 지혈술이 필요할 수 있어 두 시술이 연속선상의 일련의 수술 과정이라며 추가 지급 청구를 기각했다. 용종절제 자체의 정액 수술비 해당 여부를 다툰 결정례는 이 사이트 판례 DB에 아직 없다. 결과지가 점막내암 등일 때의 암 분류 다툼은 "제자리암 · 경계성 · 대장점막내암" 가이드에 있다.

약관마다 다른 지점 — 삼성생명 분류표는 내시경 수술을 88번(복부장기 2종, 60일 이내 2회 이상은 1회, 검사 · 처치 · 약물주입요법 불포함)에 두고, 악성신생물의 내시경 수술은 따로 "내시경 수술, 카테터 · 고주파 전극 등에 의한 악성신생물 수술" 항목으로 뺐다(PDF 816쪽). DB 질병수술비(매회지급)도 "내시경(Fiberscope)에 의한 내시경 수술"을 60일 1회 목록에 두고 악성신생물의 내시경 수술을 별도로 묶었다(PDF 180쪽). 같은 날 위 · 대장 내시경에서 각각 떼어 냈다면 동시 수술 · 동일 신체부위 조항이 결과를 바꾼다.

• 내시경 결과지 · 시술기록 — 겸자 생검인지, 올가미 절제 · EMR · ESD인지, 몇 개를 떼었는지
• 병리결과지 — 용종 종류 · 이형성 정도 · 점막내암 등(담보가 바뀐다)
• 세부산정내역 — 검사료 · 생검 항목과 수술료 항목 구분
• 내 특약 — 60일 1회 · 같은 질병 365일 · 동시 수술 조항, 악성신생물 내시경 수술 항목

일반적으로 — 체외충격파쇄석술(ESWL)은 몸 밖에서 충격파를 모아 콩팥 · 요관 결석을 부수는 시술이고, 체외충격파치료술(ESWT)은 어깨 석회성 힘줄염 · 족저근막염 같은 근골격 질환에 충격파를 줘 회복을 유도하는 치료다. 이름이 비슷해 청구에서 자주 섞인다.

판례 · 분쟁조정 — 금감원 분쟁조정 제2009-31호는 약관이 결석의 부위와 정의를 두지 않았다며 어깨 석회성 건염의 충격파 시술을 분류표의 "충격파에 의한 체내 결석 파쇄술"(2종)로 인정했다. 2년 뒤 제2011-33호는 ESWT가 결석을 물리적으로 깨는 ESWL과 달리 염증 반응으로 석회 흡수를 유도하는 보존적 치료라며 쇄석술이 아니라고 봤다. 금감원 2024-12-16 보도자료도 어깨 석회성 힘줄염의 ESWT는 수술이 아니고 ESWL은 수술에 해당한다고 안내했다.

약관마다 다른 지점 — 앞 절에서 본 것처럼 삼성화재 질병 입원 · 통원 수술비Ⅱ는 체외 충격파 쇄석술까지 "수술의 정의에 해당하지 않는 시술" 예시로 들었고, DB · 삼성생명은 ESWL을 수술로 열거하면서 60일 1회로 묶었다(삼성생명은 ESWT 명시 제외). 그래서 "ESWL은 수술"이라는 안내를 내 계약에 그대로 쓸 수 없다. 내 특약의 예시 목록과 분류표에 쇄석술이 어떻게 적혔는지가 먼저다.

• 시술명과 대상 질환 — 결석(콩팥 · 요관)인지 힘줄 · 근막 질환인지
• 내 특약 — 쇄석술이 수술 목록 · 분류표에 있는지, 예시에서 빠지는지
• 여러 번 받았다면 — 60일 이내 2회 이상은 1회 조항

일반적으로 — 신경차단술은 통증을 전하는 신경 근처에 마취제 · 스테로이드를 주사하는 것이고, 경막외 신경성형술은 꼬리뼈 쪽으로 가는 관을 넣어 신경 주변 유착을 떼어 내고 약물을 넣는 시술이다. 안구 주사(황반변성 약물 주입) · 관절강 주사도 이름에 "~술"이 붙는다.

정의로 보면 — 삼성화재 · DB · 삼성생명 세 약관 모두 신경 BLOCK(신경의 차단)과 흡인 · 천자 등의 조치를 수술에서 뺀다. 삼성화재는 "추간판 관련 경막외 신경차단술"을 수술의 정의에 해당하지 않는 시술 예시로 적었다(PDF 168쪽). 금감원 2024-12-16 보도자료도 황반변성 약물 주입술(천자 행위)과 자가골수 흡인 농축물 관절강 내 주사(흡인 · 천자에 가까움)는 수술이 아니고, 관절경하에서 드릴로 구멍을 내 줄기세포를 넣는 자가골수 줄기세포치료술은 수술이라고 안내했다. 명칭보다 병변에 물리적 조작이 가해졌는지가 기준이다.

판례 · 분쟁조정 — 신경성형술은 정의형 약관에서 수술로(제2021-15호 — 천자 제외의 취지는 단순 주사 같은 화학적 치료를 빼려는 것이고 카테터로 유착을 박리하는 조작은 천자가 아니다), 분류표 약관에서는 2종 신경관혈수술이 아니라 1종 카테터 수술 항목으로(제2012-3호) 다뤄졌다. 관을 넣어 약을 주는 처치는 약관 문언에 따라 갈렸다 — 천자를 명시 제외한 약관에서는 항암제 투여용 중심정맥천자가 수술이 아니었고(제2005-57호), 정의가 없는 옛 암보험에서는 중심정맥관 삽입술 · 요추천자 항암제 주입술이 암수술로(제2011-26호), 백혈병 항암용 중심정맥관 삽입술 두 번이 횟수 제한 없는 약관에서 두 번 모두 암수술로(제2001-27호) 인정됐다.

약관마다 다른 지점 — 삼성생명 분류표는 88번 경피적 수술에서 "검사, 처치, 약물주입요법은 포함하지 않음", 시각기 수술에서 "약물주입술은 제외"를 적었고, 악성신생물 항목 주석에 "카테터를 이용한 흡인 · 천자 · 약물주입요법은 포함하지 않는다"고 했다(PDF 814~816쪽). 실손에서는 신경성형술의 입원 필요성이 따로 다퉈진다 — 금감원 2025-07-15 자료는 시술 뒤 합병증이나 경과 관찰 필요성이 없으면 통원 한도로 보상받을 수 있다고 안내했다.

• 시술기록 — 약물을 넣는 데 그쳤는지(주사 · 차단), 관으로 유착을 박리하는 조작이 있었는지
• 내 특약 — 신경 BLOCK · 천자 제외 문언, "약물주입요법 불포함" 같은 분류표 단서
• 정액 수술비와 실손 입원의료비는 판단축이 다르다 — 수술 정의 vs 입원 필요성

일반적으로 — 백내장 수술은 각막 가장자리를 작게 절개해 혼탁해진 수정체를 초음파로 깨 빨아내고 인공수정체를 넣는 수술이다. 망막 레이저 광응고술은 레이저로 망막 일부를 응고시키는 치료이고, 유리체절제술은 눈 안의 유리체를 제거하는 수술이다.

판례 · 분쟁조정 — 백내장 수술의 정액 수술비 해당 여부를 다툰 결정례는 이 사이트 판례 DB에 없다. 백내장 분쟁은 대부분 실손에서 생겼다 — 금감원 2025-03-10 보도자료가 소개한 141명 사건에서 법원은 입원 여부를 입원실 체류시간(6시간 이상)과 실질적 입원치료 필요성을 종합해 판단했고, 다초점 인공수정체 비용 조정을 둘러싼 대법원 2022다216688 도 실손 사건이다. 레이저는 정의가 없는 약관에서 넓게 읽혔다 — 대법원 2012다50087 은 약관이 수술의 의미를 제한하지 않았다며 당뇨망막병증 레이저 광응고술도 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 있다고 봤다. 유리체 수술은 "어느 질병의 치료인가"가 쟁점이었다 — 당뇨망막병증 유리체절제술 · 입원을 질병분류상 "눈 합병증을 동반한 당뇨병"이라며 당뇨병 치료 목적으로 본 제2007-93호, 당뇨망막 수술 뒤 넣은 실리콘오일을 6개월 뒤 빼는 제거술을 삽입술과 일련의 치료과정으로 본 제2006-66호가 있다.

약관마다 다른 지점 — 삼성생명 분류표는 백내장 · 수정체 관혈수술 1종, 레이저에 의한 안구 수술 1종(60일 1회), 시각기 수술에서 약물주입술 제외로 적었다(PDF 814~815쪽). 삼성화재는 눈 관련 질환 레이저 수술을 포함하되 다래끼 · 선천성 · 검열반 등을 빼고(PDF 168쪽), DB는 녹내장 · 당뇨병성 망막병증 등 눈질환 레이저를 포함한다(PDF 182쪽). 두 손해보험 약관은 안경 · 콘택트렌즈를 대체하는 시력교정술과 외모개선 목적의 시각계 수술도 보상하지 않는 목록에 둔다(삼성화재 PDF 169쪽 · DB PDF 181쪽).

• 수술기록 — 백내장(수정체 제거 · 인공수정체 삽입)인지, 레이저 · 주사인지, 몇 번 · 며칠 간격인지
• 진단서 질병코드 — 당뇨 합병증이면 당뇨병 세부 분류에 드는지(질병을 정한 특약일 때)
• 내 특약 — 눈 레이저 포함 범위, 60일 1회, 시력교정 목적 제외, 분류표의 시각기 항목과 종
• 실손은 따로 — 입원 필요성과 렌즈 비용(백내장 실손 가이드)

일반적으로 — 혈관 레이저는 피부 아래 비정상 혈관을 빛 에너지로 태워 없애고, 냉동응고는 액체질소 등으로 병변을 얼려 떨어뜨린다. 점 · 사마귀 · 티눈 · 모반 치료에 흔히 쓴다.

판례 · 분쟁조정 — 금감원 분쟁조정 제2010-8호는 아기 다리의 선천성 화염상 모반(Q82.5)으로 전신마취하 혈관레이저 시술을 받은 사안에서, "기구"는 메스만이 아니라 기계 따위를 포함하고 레이저로 이상 혈관을 태워 없애는 것은 제외 항목이 아니라 비정상 부위를 제거하는 절단 · 적제에 가깝다며 선천이상 수술급여금을 인정했다. 약관에 횟수 제한이 없어 반복 시술을 1회로 보자는 주장도 받아들이지 않았다(당시 약관 기준). 반대쪽으로는 금감원 2025-03-10 보도자료가 소개한 대법원 판결이 있다 — 8개 병원에서 티눈 냉동응고술 264회를 받고 수술보험금을 청구한 사건에서 티눈은 질병수술비 특약이 부지급 사유로 정한 피부질환(주근깨 · 점 · 사마귀 · 여드름 등)과 같은 성격이라 지급대상이 아니라고 했다.

약관마다 다른 지점 — 삼성화재 · DB 질병수술비 약관은 주근깨 · 다모 · 무모 · 백모증 · 딸기코 · 점 · 모반 · 사마귀 · 여드름 · 노화 탈모 등 피부질환을 보상하지 않으면서, 피보험자가 가입 당시 태아였던 경우의 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상한다는 단서를 둔다(삼성화재 PDF 169쪽 · DB PDF 181쪽). 같은 레이저도 질병코드와 가입 시점에 따라 면책 쪽으로 먼저 갈린다. 미용성형 목적의 수술도 세 약관 모두 제외한다.

• 진단서 질병코드 — 모반(Q82.5) · 혈관종인지, 점 · 사마귀 · 티눈 같은 피부질환인지
• 가입 시점 — 태아 가입이면 선천성 모반 단서가 있는지
• 내 특약 — 레이저 포함 문언, 피부질환 · 미용 면책 목록, 횟수 제한

일반적으로 — 결절종(손목 혹)이나 관절의 물을 주사기로 빼는 것이 흡인 · 천자이고, 고름집을 째서 고름을 빼는 것이 절개 · 배농이다. 생검은 진단을 위해 조직을 떼어 보는 검사로, 바늘로 빼는 바늘생검과 일부를 잘라 내는 절개생검, 병변 전체를 떼는 절제생검이 있다. 맘모톰은 진공 흡인 장치로 유방 병변을 떼어 내는 시술로, 진단 목적과 양성 종양 제거 목적 모두에 쓰인다.

약관 문언 — 삼성화재는 흡인을 "주사기 등으로 빨아들이는 것", 천자를 "바늘 또는 관을 꽂아 체액 · 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것"으로 풀고, 수술의 정의에 해당하지 않는 시술 예시로 "변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술", "절개, 배농 또는 도관삽입술"을 들었다(PDF 168쪽). DB는 "의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제의 조작이 없는 의료행위(예: 절개술, 배농술, 단순 봉합술 등)"를 예로 들었다(PDF 182쪽). 금감원 2024-12-16 보도자료는 명칭에 "수술"이나 "~술"이 붙어 있어도 흡인 · 천자에 의한 치료면 수술이 아니라고 안내했다.

판례 · 분쟁조정 — 에탄올주입술(제2007-10호) · 중심정맥천자(제2005-57호)는 흡인 · 천자 제외 문언에 걸렸다. 창상봉합은 변연절제(괴사 · 오염 조직 절제)를 함께 했는지가 갈랐다 — 수술 정의만 둔 재해보장특약에서는 지급됐지만 분류표에 없는 수술보장특약에서는 지급되지 않았다(금감원 2024-12-16). 간이식 뒤 담관협착에 받은 담도배액관 삽입 · 교체 · 확장술은 수술보다 처치에 가깝고 종양이 없는 상태의 합병증 치료라며 암수술급여금이 부정됐다(제2006-27호).

맘모톰 · 생검의 갈림길은 "목적"이다. 삼성화재 · DB · 삼성생명 세 약관 모두 검사 및 진단을 위한 수술(생검 등)을 빼지만, 삼성생명 분류표는 "치료목적의 Mammotomy"를 4번 기타 유방수술(1종, 60일 1회)에 두었고(PDF 812쪽) DB 질병수술비(매회지급)도 "치료목적의 유방절제술(Mammotomy)"을 60일 1회 목록에 넣었다(PDF 180쪽). 진료기록에 조직 확인(진단)이 목적이었는지 병변 제거(치료)가 목적이었는지가 어떻게 적혔는지가 판단 재료가 된다.

• 시술기록 — 빼기만 했는지(흡인 · 천자), 째고 고름을 뺐는지(절개 · 배농), 조직을 잘라 없앴는지(절제)
• 봉합이면 — 변연절제 동반 여부
• 맘모톰 · 생검이면 — 시행 목적(진단 · 치료)과 병리 결과, 병변을 모두 제거했는지
• 수술비가 안 되면 — 생검 · 진단을 따로 보장하는 특약이 증권에 있는지

치과 — 대법원 2022다297984 는 치관이 부러져 받은 치수절제술(신경치료)로 상해수술비 · 골절수술비를 청구한 소액사건에서 상고를 기각해 원심을 확정했다. 원심은 치수절제술이 치아 속 신경조직을 제거하는 근관치료로서 생체 절단 · 절제와 같게 볼 수 없고 오히려 약관이 수술에서 빼는 천자 · 신경 차단에 가깝다고 봤다. 약관도 치과를 따로 다룬다 — 삼성화재 예시는 "치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치"를 수술의 정의에 해당하지 않는 시술로 들고(PDF 168쪽), DB 분류표는 치 · 치은 · 치근 · 치조골의 처치와 임플란트 등 치과 처치 및 수술에 수반하는 것을 근골 수술에서 뺀다(PDF 775쪽). 질병수술비 특약은 치아우식증 · 치주질환 등 치과질환(K00~K08)을 보상하지 않는 질병으로도 둔다(삼성화재 PDF 168쪽 · DB PDF 181쪽).

합병증 처치 — "질병 치료를 직접 목적으로 한 수술"에서 합병증 수술은 생명과 직결되는지로 갈렸다. 금감원 분쟁조정 제2009-106호는 간경변 합병증인 식도정맥류 출혈의 경화요법 · 내시경적 결찰술이 치료하지 않으면 생명이 위험한 합병증 치료라며 성인11대질환 수술급여금을 인정했다. 반대로 용종절제 뒤 출혈 지혈술은 같은 수술 과정의 연속으로 60일 1회 한도 안에 묶였고(제2010-10호), 간이식 뒤 담관 시술은 처치에 가까운 합병증 치료로 암수술이 아니었다(제2006-27호).

장기 기증 — 제2008-8호는 자녀에게 간을 기증하려고 받은 간좌엽 절제술과 11일 입원에 대해, 약관에 기증자 면책 조항은 없었지만 스스로 선택한 수술이라 우연한 사고가 아니고 자신의 질병 치료 목적 입원도 아니라며 상해의료비 · 입원일당 등을 인정하지 않았다(당시 약관 기준). 수술 정의를 채워도 "질병의 치료를 직접적인 목적으로"라는 지급사유 요건을 따로 넘어야 한다는 예다.

• 치과 — 내 특약의 치과질환 면책 · 치과 처치 제외 문언, 상해(치아 파절)인지 질병인지
• 합병증 — 원 질환과의 관계, 생명 위험 정도, 같은 수술 과정의 연속인지(진료기록 · 주치의 소견)
• 목적 요건 — "진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로"를 채우는지

거절 사유는 대개 한 줄이다 — "약관상 수술에 해당하지 않음", "수술분류표 미해당", "60일 이내 동일 수술", "동시 수술", "보상하지 않는 질병". 그 한 줄이 약관의 어느 조항 · 어느 호를 근거로 했는지부터 받아야 반박 자료가 정해진다. 아래 순서는 판례 · 분쟁조정에서 결론을 바꾼 자료를 거꾸로 따라간 것이다.

• 1. 거절 근거 조항 확인 — 정의 미충족 · 제외 목록(몇 호) · 분류표 미열거 · 종 다툼 · 60일 · 동시 수술 · 면책 질병코드 중 무엇인지
• 2. 가입 당시 약관 확보 — 보험회사 공시실의 판매시기별 약관(판매중지 상품 포함). "내 보험 약관 찾는 법" 가이드
• 3. 수술 · 시술기록지 — 마취 방법, 사용 기구, 조작 내용(절개 · 절제 · 박리 · 소작 · 파쇄 · 삽입), 시행 목적
• 4. 진료비 세부산정내역 — 수술료 · 처치료 · 검사료 중 어디에 어떤 수가코드로 잡혔는지
• 5. 주치의 소견 — 치료 목적, 대체한 전통 수술, 나눠 시행한 의학적 이유(분할 시술은 제2006-44호처럼 결과를 바꿨다)
• 6. 합의가 안 되면 — 회사와 함께 정한 종합병원 전문의의 제3자 판정(비용은 회사 부담, 삼성화재 질병 입원 · 통원 수술비Ⅱ 제3조 등) → 재심사 → 금감원 분쟁조정. 보험금청구권 소멸시효는 3년(상법 제662조)