중대사유 해지는 무엇인가요(허위 입원)?

경우에 따라 달라지는 것

• 필요 없는 입원으로 보험금을 반복 청구했다

  → 약관 사유가 아니어도 신뢰관계가 파괴되면 신의칙에 근거해 장래를 향해 해지할 수 있다고 본 판례(2019다267020 · 2019다301678)가 있습니다. 다만 신중하고 엄격하게 판단해야 한다고 했습니다.

• 고의로 보험금 지급사유를 일으켰다

  → 그 사고의 보험금은 면책 조항으로 따로 거절되고, 이 조문으로는 계약 자체가 끝납니다.

• 서류 일부만 사실과 달랐다

  → 해지는 장래를 향한 것이라 진짜로 생긴 지급사유의 보험금은 나가는 구조입니다(제30조 ① 2호 단서).

• 손해보험(질병 · 상해보험) 계약이다

  → 같은 내용이 질병 · 상해보험 표준약관 제32조에 있습니다. 조문 번호는 약관마다 다릅니다.

두 가지 사유와 1개월

생명보험 표준약관 제30조 ①은 1호 보험금을 받을 목적으로 고의로 지급사유를 발생시킨 경우, 2호 청구 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하거나 서류 · 증거를 위조 · 변조한 경우를 중대사유로 둡니다. 회사는 그 사실을 안 날부터 1개월 안에 해지할 수 있고, 해지하면 그 취지를 계약자에게 알리고 해약환급금을 지급합니다(제30조 ②).

허위 입원과 해지 — 판례의 기준

대법원 2019다267020 · 2019다301678(2020. 10. 29.)은 계약자 측이 입원치료를 지급사유로 보험금을 청구 · 수령했는데 입원의 전부 또는 일부가 필요하지 않은 것으로 밝혀져 신뢰관계가 파괴되면 장래를 향해 해지할 수 있다고 봤습니다. 이 해지권은 설명의무 대상이 아니라고도 했지만, 해지권 행사 여부는 신중하고 엄격하게 판단해야 한다고 덧붙였습니다.

허위 청구의 범위

여러 물건을 목적으로 한 화재보험에서 허위 손해사정자료를 낸 물건에 대해서만 청구권이 상실되고 나머지 물건까지 상실되지는 않는다고 본 판례(2017다48959)가 있습니다. 문제된 서류가 무엇이고 그것이 보험금 산정에 실제로 영향을 줬는지, 담보 · 목적물별로 나눠 보는 것이 출발점입니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓해지 통지서가 든 조항과 호(제30조 ① 1호인지 2호인지)
• ✓회사가 그 사실을 안 날을 언제로 보는지와 통지 도달일
• ✓문제된 서류 · 기재 내용과 그것이 보험금 산정에 준 영향
• ✓입원기록의 입원 경위 · 실제 처치 · 입원 일수
• ✓해약환급금 지급 내역과 이미 청구한 보험금의 처리 결과

근거 · 원문

• 생명보험 표준약관 제30조(중대사유로 인한 해지)
• 질병 · 상해보험 표준약관 제32조(중대사유로 인한 해지)
• 대법원 2019다267020 — 허위 입원 청구로 신뢰관계 파괴 시 장래 해지
• 대법원 2019다301678 — 필요 없는 입원 반복 청구와 해지
• 용어 — 중대사유로 인한 해지

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