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필요 없는 입원으로 보험금을 반복 청구했으면 신뢰관계 파괴를 이유로 계약을 해지할 수 있다

대법원 2020. 10. 29. 선고 2019다3016782020. 10. 29

한 줄 결론상고기각 — 신뢰관계 파괴를 이유로 한 보험사의 해지가 적법하다는 원심 판단이 확정됐다.

쟁점

약관에 해지사유로 적혀 있지 않아도, 계약자 측이 필요하지 않은 입원을 반복하며 보험금을 청구 · 수령했다는 이유로 보험사가 계약을 해지할 수 있는가.

1보험사(원고)와 계약자(피고) 사이에 입원치료를 지급사유로 하는 보험계약이 있었다.
2계약자 측은 입원치료를 이유로 보험금을 여러 차례 청구 · 수령했는데, 그 입원의 전부 또는 일부가 필요하지 않은 것으로 밝혀졌다.
3보험사는 계약의 기초가 되는 신뢰관계가 파괴됐다며 해지를 통지했다. 해지사유로서 "신뢰관계 파괴"는 약관에 명시돼 있지 않았다.
4원심은 부당 입원이 누적된 일수, 청구와 수령이 반복된 횟수, 보험금 액수에 비추어 신뢰관계가 파괴돼 해지사유가 있다고 보아 해지통지가 적법하다고 판단했다. 계약자가 상고했다.

1대법원은 보험계약이 장기간 존속하는 계속적 계약이고 도덕적 위험 때문에 당사자의 윤리성 · 선의성이 강하게 요구되므로, 부당한 행위로 신뢰관계가 파괴돼 존속을 기대할 수 없는 중대한 사유가 생기면 상대방은 장래를 향해 해지할 수 있다고 했다.
2입원치료가 필요하지 않았던 것으로 밝혀진 경우 입원 경위, 부정 취득 목적으로 알면서 입원했는지, 불필요 입원 일수와 보험금 액수, 청구 · 수령 횟수, 다른 보험계약 관련 사정, 서류 조작 여부 등을 종합해 중대한 사유가 인정되면 해지할 수 있다고 했다.
3이 해지권은 민법 제2조(신의성실)에 근거해 계약관계에 당연히 전제된 것이므로 사전 설명의무 대상이 아니고, 상법 제663조나 약관규제법 제9조 제2호 위반도 아니라고 했다.
4지급심사 단계에서 요건 불충족을 밝히지 못하고 지급했다는 이유만으로 해지권 행사가 신의칙 위반이 되지도 않는다고 했다.
5다만 약관에 명시되지 않고 해지사유 여부가 명확하지 않은 면이 있으며 계약자에게 과도한 불이익이 될 수 있어, 해지권 행사 가능 여부는 신중하고 엄격하게 판단해야 한다고 했다.

상고기각 — 신뢰관계 파괴를 이유로 한 보험사의 해지가 적법하다는 원심 판단이 확정됐다.

부당 입원 청구가 문제될 때 보험사의 대응은 지급 거절 · 기지급 보험금 반환에 그치지 않고 계약 해지로까지 이어질 수 있다. 해지는 장래를 향해서만 효력이 있다.
해지 판단은 입원 경위 · 누적 일수 · 반복 횟수 · 다른 보험 가입 사정을 종합한 결과다. 한두 번의 과잉 입원만으로 곧바로 해지가 정당화되는 것은 아니라는 점도 판결이 함께 밝혔다.
같은 쟁점이라도 입원 필요성에 관한 의학적 판단과 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.