계약 전 알릴의무를 위반하면 어떻게 되나요?

경우에 따라 달라지는 것

• 사고 전에 해지됐다

  → 계약은 장래를 향해 끝나고 해약환급금이 계약자에게 갑니다(제16조 ③). 해지 뒤 생긴 사고는 보장되지 않습니다.

• 사고가 난 뒤 해지됐다

  → 그 사고의 보험금은 지급하지 않고 이미 준 보험금의 반환을 청구할 수 있습니다(상법 제655조 본문). 위반 사실과 중요한 사항인 사유를 서면 · 전자문서로 알려야 합니다(제16조 ④).

• 알리지 않은 병과 이번 청구가 다른 계통이다

  → 인과관계가 없으면 보험금은 따로 지급 대상입니다(상법 제655조 단서 · 제16조 ⑥). 계약 해지 자체는 인과관계와 별개로 될 수 있습니다(2010다25353).

• 대리진단 · 진단서 위조처럼 사기로 가입했다

  → 해지와 다른 제도로, 회사가 사기를 증명하면 계약일부터 5년(안 날부터 1개월) 안에 취소할 수 있습니다(제17조).

해지와 보험금은 따로 움직인다

표준약관 제16조 ①은 요건을 갖추면 손해 발생 여부와 관계없이 해지할 수 있다고 정합니다. 그러나 보험금은 인과관계로 따로 봅니다. 3개월 내 림프절 종대 의심소견 미고지로 해지는 정당하지만, 새로 발병한 림프종과의 인과관계를 회사가 증명하지 못해 해지 전 사망 · 암진단 · 입원보험금을 지급하게 한 결정례(제2012-17호)가 있습니다.

누가 증명하나 — 법과 약관 문언이 다르다

판례는 상법 제655조 단서의 인과관계 부존재를 계약자 쪽이 증명해야 한다고 봤고(95다25268 · 2013다91405), 인과관계를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 단서가 적용되지 않는다고 했습니다(2024다272941). 반면 질병 · 상해보험 표준약관 제16조 ⑥은 영향을 미쳤다는 증명을 회사에 둡니다. 가입한 약관의 해당 조항 문언을 먼저 봅니다.

위반이 성립하려면

미고지 사실이 있다고 곧 위반은 아닙니다. 청약서가 질문한 사항 중 알고 있는 사실이어야 하고(제14조), 고의 · 중대한 과실과 중요한 사항이어야 합니다. 중요한 사항은 회사가 알았다면 거절하거나 가입금액 제한 · 일부보장 제외 · 보험료 할증 같은 조건을 붙였을 사항이고, 청약서 질문사항이면 중요한 사항으로 추정됩니다(상법 제651조의2).

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓해지 통지서에 적힌 위반 사실과 중요한 사항 사유, 이의 제기 안내 문구(제16조 ④)
• ✓청약서 문항의 기간과 단어(진단 · 의심소견 · 추가검사 · 입원 · 수술)
• ✓알리지 않은 진료와 이번 청구 원인의 진료기록 · 진단명
• ✓사고일이 해지 통지 도달일보다 앞인지 뒤인지
• ✓해약환급금 지급 내역

근거 · 원문

• 질병 · 상해보험 표준약관 제16조(알릴 의무 위반의 효과) ① · ③ · ④ · ⑥
• 질병 · 상해보험 표준약관 제14조(계약 전 알릴 의무)
• 상법 제655조(계약해지와 보험금청구권) — 인과관계 단서
• 금감원 분쟁조정 제2012-17호 — 해지는 정당, 인과관계 없는 보험금은 지급
• 대법원 2024다272941 — 인과관계 인정 여지가 있으면 단서 부적용

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