오래전 진료의뢰서 · 진료기록도 고지 대상인가요?

경우에 따라 달라지는 것

• 8개월 전 진료의뢰서를 받고 정밀검사를 했다

  → 청약서가 1년 이내 추가검사(재검사)를 묻는다면 그 문항에 해당하는지를 봅니다.

• 간편고지(3개월 · 2년 · 5년 문항) 상품이다

  → 3개월 문항에는 들지 않고, 그 일로 2년 이내 입원 · 수술을 했거나 5년 문항의 질병이면 대상입니다.

• 진료 차트에 의사 메모만 있다

  → 차트 메모는 청약서가 묻는 진단서 · 소견서 발급이나 추가검사에 해당하지 않는다고 본 결정례(제2011-57호)가 있습니다.

• 청약서가 묻지 않은 사항이다

  → 질문표 밖 사항은 회사가 중요성과 악의를 입증해야 한다고 본 결정례(제2012-13호)가 있습니다.

기준은 청약서가 물은 것

질병 · 상해보험 표준약관 제14조는 청약할 때 청약서에서 질문한 사항에 대해 알고 있는 사실을 알리게 합니다. 금감원이 안내한 표준고지 기준은 3개월 이내 질병확정진단 · 질병의심소견 · 치료 · 입원 · 수술 · 투약, 1년 이내 추가검사(재검사), 5년 이내 7일 이상 치료 · 30일 이상 투약 · 입원 · 수술과 10대 질병입니다(2024-07-02). 상품마다 다르므로 내 청약서 문항이 기준입니다.

진료의뢰서는 어느 문항에 걸리나

표준고지 주석은 질병의심소견을 의사가 진단서 · 소견서 · 진료의뢰서 등을 서면으로 교부한 경우로 정의합니다. 그래서 진료의뢰서 자체는 주로 "3개월 이내 의심소견" 문항의 문제이고, 8개월 전 일이면 그 뒤 이어진 검사 · 입원 · 수술 · 투약이 다른 기간 문항에 해당하는지를 따로 봅니다. 청약 뒤 진료 없이 발급된 진료의뢰서는 대상이 아니라고 본 결정례(제2011-57호)가 있습니다.

기간은 청약일에서 거꾸로 센다

고지 위반 여부는 계약 성립 시를 기준으로 판단합니다(2010다78135). "최근 ○개월 이내"는 청약일의 ○개월 전일부터 청약일까지라는 것이 금감원 설명입니다(2024-12-31 발표). 진료일 · 처방일 · 투약일수를 청약일과 나란히 적으면 어느 문항에 걸리는지가 보입니다. 같은 병증인지는 원인 · 경과 · 치료방법 등을 종합해 본다는 판례(2009다59688)도 있습니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓청약서(계약자 보관용)의 문항별 기간 · 단어
• ✓진료의뢰서 발급일과 청약일 · 승낙일
• ✓진료의뢰 뒤 받은 검사 · 입원 · 수술 · 투약의 날짜와 일수
• ✓건강보험 진료내역 등으로 확인한 진료일 목록

근거 · 원문

• 질병 · 상해보험 표준약관 제14조(계약 전 알릴 의무)
• 금감원 분쟁조정 제2011-57호 — 청약 후 발급 진료의뢰서 · 차트 메모
• 금감원 2024-07-02 — 표준고지 3개월 · 1년 · 5년 기준과 질병의심소견 정의
• 대법원 2010다78135 — 고지 위반은 계약 성립 시 기준
• 금감원 분쟁조정 제2012-13호 — 질문표 밖 사항

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