입원환자 진료를 의뢰받아 영상검사한 의원 — 심평원이 "의뢰한 병원만 청구"라며 심사를 거부하면 보험사에 자동차보험진료수가를 직접 청구할 수 있다(항소심, 대법원 상고기각)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울고등법원 2019. 9. 27. 선고 2017나20696952019. 09. 27

한 줄 결론1심 일부 취소 — 피고들은 별지 표의 인용액과 소장 부본 송달 다음 날부터의 지연손해금(2019. 9. 27.까지 연 5%, 그 뒤 연 15%)을 원고들에게 지급하라. 원고들의 나머지 항소 기각, 소송 총비용 원고들 40% · 피고들 60%.

실무 포인트의료기관은 먼저 심평원에 청구해야 하지만, 심평원이 심사를 거부해 절차가 막히면 보험사에 직접 받을 수 있다고 본 판결이다. 대법원(2019다279962)이 상고를 모두 기각해 확정됐다.

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쟁점

다른 병원에 입원한 교통사고 환자를 의뢰받아 영상진단을 한 영상의학과 의원들이 건강보험심사평가원에 자동차보험진료수가를 청구했지만, 심평원은 "진료를 의뢰한 의료기관이 청구해야 한다"는 공고를 들어 심사를 거부했다. 의원들이 보험회사 · 공제사업자들에게 직접 진료수가를 청구할 수 있는가.

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사실관계

1원고들은 영상의학과 의원을 운영하는 의사들이고, 피고들은 보험회사 또는 공제사업자들이다. 원고들은 다른 의료기관으로부터 교통사고 입원환자의 진료를 의뢰받아 영상진단 등을 하고 보험사에 직접 진료수가를 청구해 왔다.
2자동차손배법 제12조의2(2012. 8. 23. 시행)로 보험사가 심사 업무를 심평원에 위탁할 수 있게 됐고, 심평원장은 2013. 6. 4. "타 의료기관에 진료를 의뢰한 의료기관에서 청구한다"는 공고(제2013-85호)를 냈다. 이후 심평원은 진료실시 의료기관이 직접 청구하면 심사를 거부했다.
3진료를 의뢰한 의료기관이 세금 문제 등으로 청구하지 않자 원고들이 직접 심평원에 청구했으나 심사불능 · 심사취소 결정을 받았다. 원고들은 그 건과 아직 청구하지 않은 건에 대해 보험사들에게 직접 지급을 구했다. 1심은 원고들 청구를 대부분 받아들이지 않았다.

법원의 판단

1본안전항변: 원고들의 당사자적격을 제한하는 법령이 없고, 30일 내 이의 · 제소 규정은 합의 의제에 관한 것일 뿐 재판상 화해 효력이 없어 제소 자체를 막지 않는다고 했다.
2청구 요건: 의료기관이 보험사로부터 지급의사 통지를 받고 진료한 뒤 심평원에 청구했다면 법정 요건을 갖춘 것이다. 시행규칙 제6조의2는 위탁계약의 실효성을 위한 것으로 청구권에 본질적 영향이 없고, 공고는 고시가 맡긴 "세부작성요령"을 넘어 청구권 자체를 배제해 효력이 없다고 했다. 진료의뢰 의료기관이 받아 전달하는 것은 두 의료기관 사이 사후정산일 뿐이라고 했다.
3피고 주장: 심사 거부를 진료수가 0원 결정으로 볼 수 없어 0원 합의도 없고, 진료수가 청구권은 자동차손배법상 권리라 환자에 대한 진료비채권이 시효로 소멸해도 함께 소멸하지 않는다고 했다. 심사결정이 있는 부분은 피고들이 분쟁심의회에 심사청구를 하지 않아 합의가 간주되고, 결정이 없는 부분도 구체적 초과 근거가 없어 청구액을 인정했다.
4기각 부분: 이미 심사결정을 거쳐 지급받은 부분, 그리고 제소 전에 심평원 청구를 거치지 않은 부분은 법정 지급요건을 갖추지 못했다고 했다.

결론

1심 일부 취소 — 피고들은 별지 표의 인용액과 소장 부본 송달 다음 날부터의 지연손해금(2019. 9. 27.까지 연 5%, 그 뒤 연 15%)을 원고들에게 지급하라. 원고들의 나머지 항소 기각, 소송 총비용 원고들 40% · 피고들 60%.

실무에서 보는 것

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
대법원(2020. 12. 10. 선고 2019다279962)은 피고 측 상고를 모두 기각했다. 심평원 공고 규정은 진료실시 의료기관이나 보험사에 구속력이 없고, 심평원이 내부 규정을 들어 실체 심사를 거부하는데 보험사가 위탁계약 이행 촉구 등 조치를 하지 않으면 진료실시 의료기관이 보험사에 직접 청구할 수 있다는 취지다.
심평원 청구를 거치지 않고 곧바로 보험사에 낸 청구는 이 판결에서도 기각됐다 — 먼저 심평원 청구가 필요하다.
자동차손배법 제12조 제5항상 의료기관은 보험사에 청구할 수 있는 진료비를 원칙적으로 교통사고 환자에게 청구하지 못한다.

근거 조문 · 참조 판례

자동차손해배상 보장법 제10조 · 제12조 · 제12조의2 · 제19조 · 제21조
자동차손해배상 보장법 시행규칙 제6조의2 · 제6조의3
대법원 2008. 10. 23. 선고 2008다41574, 41581 판결

근거 · 원문

원문 — 서울고등법원 2019. 9. 27. 선고 2017나2069695

쟁점

사실관계

법원의 판단

결론

실무에서 보는 것

근거 조문 · 참조 판례

근거 · 원문

관련 용어