교통사고 합의금의 향후치료비만큼 공무상요양비를 반납했어도 — 그 반납액은 실손의료비가 보상하는 "본인이 실제 부담한" 의료비가 아니다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2026. 8. 12. 선고 2023다2829272026. 08. 12

한 줄 결론일부 파기환송(보험회사 상고 일부 인용) — 원심의 보험회사 패소 부분 중 향후치료비 상당액 반환에 따른 보험금 청구 부분을 파기해 광주지방법원에 환송하고, 나머지 상고는 기각했다.

실무 포인트교통사고 합의금에 향후치료비 항목이 들어가면 그 금액은 치료비 배상으로 이미 받은 것으로 취급됐다. 공적 급여를 그만큼 반납했다고 해서 실손보험에서 다시 받을 "본인 부담 의료비"가 되지는 않았다 — 합의서 항목 구성이 뒤의 실손 · 공적 급여 정산에 영향을 준다.

보상 결과 · 실손 · 대법원 파기환송(보험사 · 상대방 쪽) · 인정 19만원

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쟁점

공무원이 교통사고 뒤 가해 차량 보험사와 합의해 향후치료비가 포함된 합의금을 받자 공무원연금공단이 그만큼의 공무상요양비 반환을 청구했고, 공무원이 이를 반환한 뒤 단체상해보험의 실손의료비 특약으로 반환액을 청구한 사건에서, 그 반환액이 특약이 보상하는 "본인이 실제로 부담한 금액"인가.

교통사고 합의금 계산기상해급수 · 치료비 · 일 못 한 손해 · 과실비율을 넣으면 표준약관 기준으로 계산합니다

사실관계

1보험회사(피고)는 지방자치단체(군)와 상해입원의료비 보장한도 3,000만 원의 공무원단체상해보험계약을 맺었다. 실손의료비 특약은 상해로 입원 치료를 받으면 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금과 비급여를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액)의 80%를 보상하고(제3조 (1) 제1항), 건강보험을 적용받지 못하면 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 보상하며(제3항), 자동차보험 · 산재보험에서 보상받는 의료비는 보상하지 않는다(제4조 (1) 제3항 제9호)고 정했다.
2군 소속 공무원(원고)은 2015. 9. 4. 교통사고로 제6경추 골절, 흉추 다발성 골절 등을 입었다. 가해 차량의 자동차보험사는 2016. 2. 3. 공무원과 2015. 9. 4.~2016. 4. 15. 치료비 등에 관해 합의하고 2016. 2. 5. 828,228,520원을 지급했다. 지급 항목은 위자료 · 상실수익액 · 개호비 · 휴업손해액 · 향후치료비 · 치료비충당액이었고, 그중 향후치료비가 91,800,000원이었다.
3공무상요양비를 지급해 오던 공무원연금공단은 향후치료비를 포함한 손해배상금을 받았다는 이유로 2016. 4. 16. 이후 지급분의 반환을 청구했고, 공무원은 91,800,000원을 반환했다.
4보험회사는 2020. 3. 26. 2015. 9. 4.~2016. 4. 15. 치료비 등에 관해 3,307,325원을 지급했지만, 공단에 반환한 돈은 실제로 지출한 치료비가 아니라며 지급하지 않았다. 공무원이 반환액에 대한 실손의료보험금을 청구했다.

법원의 판단

1원심은 합의로 받은 향후치료비는 "합의금"이어서 특약의 의료비가 아니고, 공단에 반환함으로써 같은 금액의 입원의료비를 실제로 부담했다고 보았다. 반환액 중 사고일부터 보험기간 종료 후 180일(2018. 9. 8.)까지에 해당하는 81,968,470원과 본인부담금 · 비급여 240,265원의 80%를 한도 3,000만 원 안에서 인정해, 이미 지급한 돈을 빼고 26,692,675원을 지급하라고 했다.
2대법원은 약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석하되, 조항 문언뿐 아니라 전체 논리적 맥락 속 의미도 고려해야 한다고 했다. 실손의료보험은 피보험자가 치료에 지출한 의료비를 보상하는 손해보험(상법 제665조)이고, 특약 문언상 피보험자가 부담하지 않는 부분과 임의 비급여는 지급대상이 아니며, 공무원연금법이 적용되는 공무상 재해에서도 피보험자 본인이 부담하도록 산정되는 부분으로서 실제로 부담한 금액이 지급대상이라고 했다.
3구 공무원연금법 제33조는 수급권자가 제3자에게서 같은 사유로 배상을 받으면 공단이 그 범위에서 급여를 지급하지 않도록 한다. 그 취지는 중복전보와 가해자의 책임 면탈을 막는 데 있으므로, 그 범위에서 공단이 지급하지 않는 급여는 "피보험자가 부담하는 부분"이 아니고, 공단이 배상 사실을 모르고 지급했다가 나중에 돌려받은 경우도 마찬가지라고 했다.
4또 합의금 중 향후치료비 91,800,000원은 합의 당사자들이 특정한 내역대로 치료비에 대한 "손해배상금"으로 지급된 것이라고 보았다. 따라서 그 반환을 실손보험이 보상할 손해로 본 원심(인용액 중 26,500,463원 부분)은 약관 해석 법리를 오해했다고 했다.
5본인부담금 · 비급여로 지출한 240,265원의 80%인 192,212원을 지급하라고 한 부분은 이유 설시에 다소 부적절한 점이 있으나 결론에 잘못이 없다고 했다.

결론

일부 파기환송(보험회사 상고 일부 인용) — 원심의 보험회사 패소 부분 중 향후치료비 상당액 반환에 따른 보험금 청구 부분을 파기해 광주지방법원에 환송하고, 나머지 상고는 기각했다.

실무에서 보는 것

교통사고 합의서에 "향후치료비"가 항목으로 들어가면, 법원은 그 금액을 치료비에 대한 손해배상으로 이미 받은 것으로 보았다. 뒤에 공적 급여(공무상요양비)를 반납해도 실손보험에서 같은 치료비를 다시 받는 근거가 되지 않았다.
실손의료비 특약의 "본인이 실제로 부담한 금액"은 관계 법령에 따라 정당하게 산정돼 피보험자가 최종적으로 부담하는 부분으로 읽혔다. 공무원 재해보상처럼 건강보험이 아닌 제도가 적용되는 경우에도 같은 틀로 보았다.
합의 전에 실손 · 공적 급여(건강보험 · 공무원 재해보상 · 산재)와의 정산 관계를 함께 따져 보는 것이 실무 포인트다. 다만 특약 문언 · 합의 내용 · 적용 법령이 다르면 결론이 갈릴 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

약관의 규제에 관한 법률 제5조(약관의 해석)
상법 제665조(손해보험자의 책임)
구 공무원연금법 제33조(현행 공무원 재해보상법 제21조 참조)
대법원 2018. 10. 25. 선고 2014다232784 판결
대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결
대법원 2022. 8. 25. 선고 2019다229202 전원합의체 판결

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근거 · 원문

원문 — 대법원 2026. 8. 12. 선고 2023다282927