심평원 심사 결과를 다투지 않아 진료수가 "합의 간주"가 됐어도 — 사고와 인과관계 없는 치료비는 보험사가 피해자에게 부당이득으로 돌려받을 수 있다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2019. 7. 4. 선고 2018다3042292019. 07. 04

한 줄 결론일부 파기환송 — 원심판결 중 원고(보험회사) 패소 부분을 깨고 대전지방법원 본원 합의부로 돌려보냈다. 피고(피해자)의 상고는 기각했다.

실무 포인트진료수가 심사 절차에서 보험사가 다투지 않아 의료기관과의 관계가 확정돼도, 사고와 무관한 치료비에 대한 피해자 상대 부당이득 반환청구는 막히지 않는다고 보았다. 종전 사고로 생긴 복합부위통증증후군이 이번 사고로 확대 · 추가됐다고 단정하기 어렵다는 판단도 확정됐다.

보상 결과 · 자동차대인 · 대법원 파기환송(보험사 · 상대방 쪽)

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쟁점

자동차보험 진료수가에 관한 건강보험심사평가원 심사결과를 통보받은 보험회사가 30일 안에 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사를 청구하지 않아 자동차손해배상 보장법 제19조 제3항의 합의간주 효력이 생긴 경우, 그 진료비 중 사고와 상당인과관계 없는 치료비를 보험회사가 피해자에게 부당이득으로 반환청구할 수 있는가.

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사실관계

1보험회사(원고)의 피보험차량이 피해자(피고)가 운전하던 차량을 추돌했다. 피해자는 종전 교통사고로 생긴 복합부위통증증후군으로 치료받은 적이 있었다.
2원고는 사고 뒤 의료기관에 지급한 치료비 중 2013. 5. 31. 이후 피해자에게 나타난 증상의 치료에 들어간 73,249,720원은 이 사고와 인과관계가 없다며 피해자에게 반환을 구했다(사건명 채무부존재확인).
3원고는 그중 51,281,490원에 관해서는 건강보험심사평가원 심사결과에 이의를 제기했다가 기각되고도 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사를 청구하지 않았다.
4원심은 이 사고와 2013. 5. 31. 이후 증상 사이의 상당인과관계를 부정해 73,249,720원의 부당이득을 원칙적으로 인정하면서도, 51,281,490원은 자배법 제19조 제3항에 따른 치료비 지급 합의로 지급된 것이어서 법률상 원인 없이 얻은 이익이 아니라고 보았다. 원고와 피해자가 모두 상고했다.

법원의 판단

1피해자의 상고: 원심은 사고 경위와 충격 정도, 종전 사고로 인한 복합부위통증증후군 치료 내역, 사고 이후 치료 내역과 증상 경과 등에 비춰 종전 증상이 이 사고로 확대되거나 추가됐다고 단정하기 어렵다고 보았고, 대법원은 상당인과관계 법리 오해나 자유심증주의 위반이 없다고 했다.
2자배법 제19조 제3항은 심평원 심사결과를 통보받은 보험회사와 의료기관이 30일 안에 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사를 청구하지 않으면 그 기간이 끝나는 날에 의료기관이 청구한 내용 또는 심사결과에 합의한 것으로 본다고 정한다.
3대법원은 이 규정이 진료수가를 둘러싼 보험회사와 의료기관 사이의 분쟁을 조속히 마무리해 피해자의 적절한 진료를 보장하려는 것이고, 교통사고로 생긴 보험회사와 피해자 사이의 법률관계를 규율하려는 것은 아니라고 했다.
4따라서 합의간주의 효력이 생기더라도, 의료기관에 지급한 진료비 중 사고와 상당인과관계가 인정되지 않는 상해 등의 치료에 지급된 금액은 피해자가 보험회사에 대한 관계에서 법률상 원인 없이 얻은 이득이므로 반환을 구할 수 있다고 했다. 51,281,490원 부분을 달리 본 원심 판단은 이 법리에 따르지 않은 것이라고 했다.

결론

일부 파기환송 — 원심판결 중 원고(보험회사) 패소 부분을 깨고 대전지방법원 본원 합의부로 돌려보냈다. 피고(피해자)의 상고는 기각했다.

실무에서 보는 것

진료수가 합의간주는 보험사와 의료기관 사이의 효력일 뿐, 보험사와 피해자 사이에서 "그 치료비는 이 사고의 손해"라는 판단까지 확정하지 않는다. 사고와 무관한 치료비는 피해자에게 부당이득으로 청구될 수 있다.
피해자 쪽에서는 기왕증(이 사건은 종전 사고의 복합부위통증증후군)이 있을 때 사고 뒤 치료비가 전부 이번 사고의 손해로 인정되지는 않을 수 있다는 점을 보여 준다. 인과관계는 사고 경위 · 충격 정도 · 종전 치료 내역 · 증상 경과로 판단됐다.
같은 쟁점이라도 치료 경과 · 감정 결과 등 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

민법 제741조(부당이득의 내용)
자동차손해배상 보장법 제19조 제3항

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근거 · 원문

원문 — 대법원 2019. 7. 4. 선고 2018다304229