심평원 심사결과대로 진료수가를 준 뒤 합의 의제가 성립했다면 — 나중에 심평원이 환수통보를 해도 보험사는 돌려받을 수 없다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2019. 7. 10. 선고 2017다2683262019. 07. 10

한 줄 결론파기환송 — 원심판결을 깨고 원심법원으로 돌려보냈다. 약침술 비용 280,370원을 돌려받을 수 있다고 본 원심이 뒤집힌 방향이다.

실무 포인트합의 의제가 성립한 진료수가는 심평원의 사후 환수통보만으로 되돌릴 수 없다. 보험사가 다투려면 정해진 기간 안에 이의 · 심사청구 절차를 밟아야 한다는 뜻이다.

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쟁점

건강보험심사평가원이 한의원의 자동차보험진료수가 청구를 전액 인정하고 보험사가 이의 없이 지급해 합의가 의제된 뒤, 심평원이 약침술 비용을 정산(환수)한다고 통보했다면 보험사는 한의원에 그 금액을 정산금으로 돌려받을 수 있는가.

1한의원을 운영하는 피고는 2014. 1. 7.경 건강보험심사평가원에 교통사고 환자들의 진료비에 대한 자동차보험진료수가 심사를 청구했고, 심사평가원은 청구한 진료비 전액을 자동차보험진료수가로 인정했다.
2환자들의 자동차보험자인 보험회사(원고)는 심사결정에 이의를 제기하지 않고 2014. 1.경과 2.경 진료비 전액을 지급했다.
3심사평가원은 2014. 7. 8. 피고에게 "관련 법령상 허용되지 않는 약침약제로 약침술을 실시하고 청구한 기간에 지급된 약침술 비용 280,370원을 정산(환수)한다"고 통보했고, 다음 날 원고에게도 같은 통보서를 보냈다. 피고의 이의는 기각됐다.
4원심은 심사결정과 환수통보 모두 위탁받은 심사업무에 따른 것이라며 원고가 환수통보에 따라 정산금 청구권을 가진다고 판단했다. 피고가 상고했다.

1구 자동차손배법 제19조 제3항에 따라 심사결과를 통지받고 정해진 기간 안에 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사를 청구하지 않으면 심사결과에 합의한 것으로 본다. 그러므로 보험회사가 심사청구 없이 진료수가를 지급했다면 특별한 사정이 없는 한 반환을 구할 수 없고, 진료수가 인정 범위 밖의 비용으로 밝혀져도 마찬가지라고 했다(2012다88945).
2분쟁심의회의 심사결정은 행정처분이 아니고 기간 안에 소를 내면 구속력이 없어진다(2008다41574, 41581). 심사평가원의 심사결과도 행정처분이 아니며, 자동차손배법은 합의 의제 뒤에 확정된 진료수가를 바꾸는 심사결정의 근거를 두지 않았다고 했다.
3따라서 이 사건 환수통보(재심사결정)는 법적 근거가 없어 원고 · 피고에게 구속력이 없고, 환수통보의 당부가 정산금 청구의 근거가 될 수도 없다고 보았다. 원심은 심사결과의 효력과 부당이득에 관한 판례에 반한다고 했다.

파기환송 — 원심판결을 깨고 원심법원으로 돌려보냈다. 약침술 비용 280,370원을 돌려받을 수 있다고 본 원심이 뒤집힌 방향이다.

심평원 심사결과대로 지급하고 이의 · 심사청구를 하지 않아 합의가 의제된 진료수가는, 나중에 인정 범위 밖으로 밝혀지거나 심평원이 환수통보를 해도 보험사가 의료기관에 돌려받기 어렵다고 본 판결이다.
보험사 실무에서는 심사결과에 이견이 있으면 정해진 기간 안에 이의제기 · 분쟁심의회 심사청구를 하는 것이 핵심이다. 합의 의제 시점(기간)에 관해서는 뒤의 판결(2024다310102)이 이의제기 기간 90일을 기준으로 보았다.
이 판결은 보험사와 의료기관 사이의 반환 문제를 다뤘다. 환자에게 지급된 치료비의 부당이득 문제(2018다304229)는 쟁점이 다르고, 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

구 자동차손해배상 보장법(2015. 1. 6. 법률 제12987호로 개정되기 전의 것) 제12조의2 제1항 · 제2항, 제19조 제1항 · 제3항, 제21조 제2항
구 자동차손해배상 보장법 시행령(2014. 2. 5. 대통령령 제25149호로 개정되기 전의 것) 제11조의2
대법원 2015. 3. 20. 선고 2012다88945 판결
대법원 2008. 10. 23. 선고 2008다41574, 41581 판결