자궁각 임신으로 자궁파열 · 제왕절개 · 전자궁적출 — 질병분류상 질병인 자궁외임신이라 임신 면책의 단서로 입원 · 통원 의료비 보상
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정 제2008-7호2008. 01. 29
한 줄 결론인용 — 보험회사는 자궁각 임신으로 발생한 질병입원비, 입원의료비 및 통원의료비를 보상할 책임이 있다.
실무 포인트임신 면책 조항에 "회사가 부담하는 질병으로 인한 경우 보상" 단서가 있으면, 질병분류상 질병인 임신 합병증은 보상 쪽으로 읽혔다. 임신성 고혈압을 임신 면책으로 부지급한 결정(제2003-11호)과는 약관 문언 · 질환이 달랐다. 당시 약관 기준.
보상 결과 · 실손 · 입원일당 · 청구인 받음(지급)
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쟁점
자궁각 임신(기타 자궁외임신, O00.8)으로 자궁파열 · 혈복강이 생겨 제왕절개와 전자궁적출술을 받고 8일 입원한 경우, 임신 · 출산 면책 조항으로 질병입원비 · 입원의료비 · 통원의료비를 거절할 수 있는가.
사실관계
- 1신청인은 2006. 11. 7. 자신을 피보험자로 보험에 가입했다(입원의료비 3천만원, 질병입원비 일당 3만원, 부인과질병 5백만원, 여성다발성질환 5백만원 등).
- 22007. 7. 31. 대학병원에서 자궁각 임신으로 인한 자궁파열, 혈복강, 태아곤란으로 제왕절개 및 전자궁적출술을 받고 7. 31.~8. 7. 8일간 입원했다. 자궁각 임신은 기타 자궁외임신(O00.8)의 하나로 자궁에서 나팔관으로 이어지는 부위에 착상한 임신이다.
- 3보험회사는 부인과질병 · 여성다발성질환 담보는 지급하기로 했지만, 자궁파열 등은 면책사유인 임신으로 생긴 것이라며 질병입원비 · 입원의료비 · 통원의료비는 거절했다.
위원회의 판단
- 1질병입원비 · 입원의료비 · 통원의료비 특약은 모두 "피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산, 외과적 수술 또는 그 밖의 의료처치"를 원인으로 한 손해를 보상하지 않되 "회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상"한다는 단서를 둔다.
- 2자궁각 임신은 한국표준질병사인분류에 질병으로 분류돼 있고, 약관이 회사가 부담하지 않는 질병 종류를 따로 제한하지 않았으므로, 자궁각 임신으로 인한 자궁파열 · 혈복강 · 제왕절개 · 전자궁적출 수술은 단서의 "회사가 부담하는 질병으로 인한 외과적 수술"에 해당한다고 했다.
- 3입원도 제왕절개에 따른 치료만이 아니라 자궁파열 · 혈복강 · 전자궁적출술 치료를 위한 것이어서 질병입원비 특약의 다른 제외 사유에도 해당하지 않는다고 했다.
- 4입원의료비 · 통원의료비 특약의 같은 단서도 마찬가지로 적용된다고 했다.
결론
인용 — 보험회사는 자궁각 임신으로 발생한 질병입원비, 입원의료비 및 통원의료비를 보상할 책임이 있다.
실무에서 보는 것
- 임신 면책 조항에 "회사가 부담하는 질병으로 인한 경우 보상" 단서가 있으면, 질병분류상 질병인 임신 합병증(자궁외임신 등)은 단서로 보상 쪽에 섰다.
- 임신성 고혈압을 임신 면책으로 부지급한 결정(제2003-11호)도 있어, 약관의 면책 문언과 해당 질환의 분류를 함께 확인한다.
- 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준. 사례집 요약판을 읽고 썼다.
근거 조문 · 참조 판례
- 질병입원비 담보 특별약관 제4조(임신 · 출산 등 면책과 "회사가 부담하는 질병으로 인한 경우" 단서)
- 입원의료비 담보 특별약관 제3조 제1항 제6호, 통원의료비 담보 특별약관 제3조 제1항 제6호
- 한국표준질병사인분류 O00.8(기타 자궁외임신)
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근거 · 원문
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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.