임신성 고혈압 입 · 통원 치료비, "임신으로 생긴 손해는 직접 · 간접을 묻지 않고 면책" 조항으로 건강보험 의료비 부지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2003-11호2003. 03. 25

한 줄 결론기각 취지 — 보험회사는 신청인에게 보상할 책임이 없다고 판단했다.

실무 포인트당시 약관은 임신 · 출산 관련 손해를 넓게 면책했다. 지금 실손 기본형은 가입일이 분만예정일보다 충분히 앞서면 임신 · 출산(O00~O99) 관련 급여 본인부담금 일부를 보상하는 예외를 둬 현행 약관과 방향이 다를 수 있다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 실손 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

입원의료비 · 통원의료비를 보장하는 건강보험 피보험자가 임신 중 임신성 고혈압으로 입 · 통원 치료를 받은 경우, 임신 · 출산으로 생긴 손해를 보상하지 않는 면책조항이 적용되는가.

사실관계

1신청인은 자신을 피보험자로 보험기간이 2002. 4. 10.부터인 건강보험에 가입했다. 주요 담보는 입원의료비 3,000만원, 통원의료비 10만원, 입원소요경비 10만원, 교통비용 1만원, 암진단비 500만원, 암수술비 5백만원 등이었다.
22002. 4. 26. 숨이 차고 몸이 부어 병원에서 진찰받은 결과 임신성 고혈압으로 진단됐고, 그 뒤 여러 차례 입 · 통원 치료를 받았다.
3신청인이 입원치료비 등을 청구하자 보험회사는 임신 · 출산 및 산욕에 합병된 고혈압의 치료로 임신에 기인한 손해라며 지급을 거절했다.

위원회의 판단

1해당 약관은 "원인의 직접 · 간접을 묻지 아니하고 피보험자의 임신, 출산, 유산 또는 외과적 수술로 생긴 손해는 보상하지 않는다. 다만 회사가 부담하는 상해나 질병으로 인한 경우는 보상한다"고 정했다.
2위원회는 이 면책조항을, 열거된 사유가 상해 · 질병에 따른 손해(의료비용 등)에 직 · 간접 원인이 됐다면, 즉 그 사유와 손해 사이에 인과관계가 있으면 보험회사가 부담하지 않겠다는 뜻으로 해석했다.
3임신 · 출산 · 유산 · 외과적 수술은 피보험자가 동의하거나 예기한 상태에서 이뤄져 우연성이 없으므로 면책으로 하고, 이와 인과관계가 있는 상해 · 질병도 면책으로 정한 것이며, 단서는 회사가 부담하는 상해 · 질병을 치료하는 외과적 수술은 보상한다는 취지라고 보았다.
4임신성 고혈압은 임산부에게 발병해 고혈압 · 체중증가 · 단백뇨를 수반하는 임신성 질환으로, 임신과 의료경험칙상 상당인과관계가 있다고 했다. 그래서 임신에 기인한 직 · 간접 손해로서 보험회사가 의료비를 보상할 책임이 없다고 판단했다.

결론

기각 취지 — 보험회사는 신청인에게 보상할 책임이 없다고 판단했다.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

당시 약관은 임신 · 출산 관련 손해를 "직접 · 간접을 묻지 않고" 넓게 면책했고, 위원회는 임신과 상당인과관계가 있는 임신성 질환까지 면책 범위로 읽었다.
지금 실손 기본형은 가입일이 분만예정일보다 충분히 앞서면 임신 · 출산(O00~O99) 관련 급여 일부본인부담금을 보상하는 예외를 둔다 — 현행 약관과 방향이 다를 수 있다.
같은 임신 · 출산 관련 치료라도 담보마다 면책 문언이 달라 결론이 갈린다. 실손과 정액 입원일당이 다르게 판단된 결정례도 있다.
당시 약관 기준 — 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 건강보험 보통약관 — 보상하는 손해(입원 · 통원 의료비)
해당 건강보험 보통약관 제7조(보상하지 아니하는 손해) 제1항 제5호(임신 · 출산 · 유산 · 외과적 수술)와 단서

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2003-11호

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