충치 신경치료 뒤 금 인레이 — 2세대 이후 실손은 치과 비급여 의료비를 보상하지 않아 부지급
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)2026. 01. 09
한 줄 결론보험사 쪽 — 치과 비급여(금 인레이) 비용의 실손 부지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.
실무 포인트치과 비급여는 2세대 이후 실손에서 보상 제외였다 — 충치 치료 과정이라는 점은 결론을 바꾸지 않았다.
보상 결과 · 실손 · 청구인 못 받음(거절)
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쟁점
충치 치료 과정에서 손상된 치아를 금으로 채워 복원한 인레이 비용(비급여)이 실손 지급사유에 해당하는가.
사실관계
- 1신청인은 어금니가 썩어 신경치료를 받으면서 갈아낸 치아 부위를 금으로 씌우는 치료를 받고 실손의료보험금을 청구했다.
- 2보험사는 금으로 씌우는 치료가 국민건강보험법상 비급여라며 지급하지 않았다.
- 3신청인은 충치 치료 과정에서 생긴 의료비가 분명한데 지급하지 않는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청했다.
위원회의 판단
- 1신청인이 가입한 2세대 이후 실손 약관은 통원의료비에서 "치과치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비"를 보상하지 않는다고 정한다.
- 2충치 치료 과정에서 손상된 치아 부위를 금으로 채워 모양을 복원하는 인레이 치료는 약관이 보장하지 않는 비급여 의료비에 해당했다.
- 3실무담당자는 보험사의 부지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.
결론
보험사 쪽 — 치과 비급여(금 인레이) 비용의 실손 부지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.
실무에서 보는 것
- 치과 치료비는 급여 항목인지 비급여 항목인지, 가입 세대가 어디인지부터 갈린다.
- 분쟁조정 실무담당자의 처리 결과이며, 같은 쟁점이라도 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다.
근거 조문 · 참조 판례
- 실손의료보험 표준약관 — 통원의료비 보상하지 않는 사항(치과치료의 비급여 의료비)
이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나
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근거 · 원문
관련 용어
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.