특발성 저신장 성장호르몬제 전액본인부담금 — 2021년 7월 이후 실손 약관이 보상하지 않는다고 명시해 부지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)2026. 01. 09

한 줄 결론보험사 쪽 — 2021년 7월 이후 약관의 명시 조항에 따라 성장호르몬제 비용 부지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

실무 포인트가입 시기 약관의 명시 조항이 결론을 냈다. 금감원은 2021년 7월 이전 실손도 치료 목적 등에 따라 보장되지 않을 수 있다고 덧붙였다.

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쟁점

특발성 저신장 진단으로 성장호르몬제를 투여하고 전액 본인부담한 비용(급여의료비)이 실손의료보험금 지급 대상인가.

1병원이 신청인의 자녀를 특발성 저신장으로 진단해 성장호르몬제를 처방했고, 신청인은 치료비를 전액 본인이 부담한 뒤 실손의료보험금을 청구했다.
2보험사는 성장호르몬제 투여 비용이 실손 약관에서 보상하지 않는 급여의료비라며 지급하지 않았다.
3신청인은 질병(특발성 저신장)을 진단 · 치료하기 위해 생긴 의료비인데 보상하지 않는 급여의료비로만 판단한 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청했다.

1신청인이 가입한 실손 약관(2021년 7월 이후)은 제4조 제3항에서 "성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금"을 보상하지 않는 급여의료비로 정한다.
2신청인은 요양급여 기준상 급여의료비에 해당하는 성장호르몬제 투여 비용을 전액 부담했다.
3실무담당자는 보상대상이 아니라고 본 보험사 처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.
42021년 7월 이전 실손도 치료목적 등에 따라 보장되지 않을 수 있다고 덧붙였다.