가입 전 인공관절치환술 필요소견에 수술 일정까지 잡힌 채 고지 안 함 — 해지 · 보험금 거절 유지

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)2024. 07. 11

한 줄 결론보험사 처리 유지 — 계약 해지 · 보험금 부지급이 부당하다고 보기 어렵다고 안내.

실무 포인트필요소견은 소견서를 따로 받지 않았어도 진료기록부에 적혀 있으면 해당했다. 간편심사보험도 입원 · 수술 · 추가검사 필요소견을 고지하지 않으면 일반 상품과 똑같이 해지 · 부지급된다.

보상 결과 · 기타 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

의사로부터 수술이 필요하다는 소견을 받은 것이 계약 전 알릴의무 대상인가.

1쟁점은 의사로부터 수술이 필요하다는 소견을 받은 것이 계약 전 알릴의무 이행대상에 포함되는지였다.
2알릴의무 질문은 "최근 3개월 이내 수술필요소견 유무"를 묻고, "필요소견"을 "의사로부터 진단서 · 소견서를 받았거나 진료기록부에 기재된 경우"로 정의한다.
3① 골관절염 진단 아래 진료기록부에 인공관절치환술 필요소견이 기재됐고, ② 피보험자가 수술 일정까지 알고 있었다.
4이런 필요소견을 고지하지 않고 계약한 것을 이유로 계약을 해지하고 보험금을 지급하지 않은 처리는 부당하다고 보기 어렵다고 봤다.

보험사 처리 유지 — 계약 해지 · 보험금 부지급이 부당하다고 보기 어렵다고 안내.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

"필요소견"은 진단서 · 소견서를 받은 경우뿐 아니라 진료기록부에 기재된 경우도 포함하는 질문이 있다. 청약서의 정의 문구를 확인한다.
간편심사 상품은 알릴의무 사항이 완화돼 있어 가볍게 여기기 쉽지만, 입원 · 수술 · 추가검사(재검사) 필요소견을 고지하지 않으면 불이익은 일반 상품과 같다고 금감원은 안내했다. 분쟁조정사례는 금감원이 개별 민원을 처리한 결과를 안내한 것이다 — 같은 쟁점이라도 질문 문언 · 소견 기재 방식이 다르면 결론이 갈린다.