4년 전 임신 검사에서 '작아서 걱정 없다'는 말을 들은 자궁근종 미고지로 해지 — 추상적 질문표에 '아니오'만으로 고의 · 중과실 아님, 원상회복과 보험금 588만 원

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2007. 8.)2007. 08. 10

한 줄 결론조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 2007. 7. 18.까지 보험계약을 원상회복하고 보험금 5,882,000원을 지급한다.

실무 포인트보험사가 해지하려면 진단 사실만이 아니라, 고지자가 그것이 중요한 사항임을 알았거나 중대한 과실로 몰랐다는 점을 입증해야 했다. 치료 없이 경과관찰만 권유받은 소견은 고지자의 인식 판단에서 유리하게 고려됐다.

보상 결과 · 수술비 · 실손 · 입원일당 · 청구인 받음(지급) · 인정 588만원

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쟁점

가입 4년 전 임신 검사 초음파에서 작은 자궁근종이 발견됐으나 치료 없이 지켜보자는 설명을 들었던 경우, 이를 알리지 않은 것이 고지의무 위반으로 보험금 거절 · 계약 해지 사유인가.

1신청인의 배우자가 2005. 2. 23. 신청인을 피보험자로 보험에 가입했다(질병통원의료비 · 질병입원일당 · 여성특정질병수술비 4,000,000원 등).
2신청인은 2001. 3. 6. 첫째 임신 검사 초음파에서 약 2~3㎝ 크기의 자궁의 벽내 평활근종(D25.1)이 발견됐다. 의사는 크기가 작고 증상이 없어 추적 관찰을 권유했고, 2001. 7. 초음파에서도 크기 변화가 없었다. 이후 정상 분만했다.
3가입 당시 청약서의 '최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사를 받았거나 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약' 질문에 '아니오'로 답하고 서명했다.
4가입 뒤 근종이 커져 2006. 12. 15. 자궁근종 제거수술(D25.9)을 받고 보험금을 청구했다. 보험사는 2001년 진료기록상 자궁근종 진단을 들어 2007. 2. 24. 고지의무 위반으로 계약을 해지하고 보험금을 거절했다.

1알릴 의무 위반으로 해지하려면 보험사가 자궁근종이 있었다는 사실 외에, 피보험자가 그것이 고지할 중요한 사항임을 알았거나 중대한 과실로 알지 못했다는 사실을 입증해야 한다고 했다.
2신청인은 임신으로 방문한 병원에서 근종이 작아 출산 과정에서 소멸될 수 있으니 우려할 사항이 아니라는 설명을 들었고, 크기 변화도 없었으며, 최초 진단 뒤 4년간 추가 검사 · 치료가 없었으므로 가입 당시 건강에 별 문제가 없다고 생각할 수 있었다고 봤다.
3질문표의 내용이 추상적 · 포괄적이어서 '아니오' 표시만으로 4년 전 발견된 자궁근종을 고의 또는 중대한 과실로 알리지 않았다고 보기 어렵다고 판단했다.
4따라서 계약을 원상회복하고 입원 · 통원치료비 1,782,582원, 입원비 100,000원, 여성특정질병수술비 4,000,000원 등 합계 5,882,000원을 지급해야 한다고 했다.

조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 2007. 7. 18.까지 보험계약을 원상회복하고 보험금 5,882,000원을 지급한다.

가입 전 발견된 병변이라도 치료 없이 경과관찰만 권유받았고 '걱정할 것 없다'는 설명을 들었다면 고의 · 중과실이 부정될 수 있다는 판단이다. 반대로 추적검사를 권유받고 이를 알린 사정이 없으면 해지가 정당하다고 본 금감원 결정례도 있다.
질문표 문구가 포괄적일수록 고지자가 질문 대상인지 알기 어려웠다는 점이 고려됐다.
소비자분쟁조정위원회 결정은 당사자가 받아들여야 효력이 생기는 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다. 당시 약관 기준이다.