폐질환 입원 중 기관삽관튜브가 빠져 저산소성 뇌손상 1급 장해 — 우연 · 외래 · 급격한 사고로 재해 인정, 장해치료비와 생활비 120회

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정(2011. 5. 23.)2011. 05. 23

한 줄 결론조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 2011. 7. 4.까지 61,000,000원(장해치료비 50,000,000원 + 생활비 11개월치)을 지급하고, 2011. 6. 23.부터 매월 1,000,000원씩 109회를 지급한다.

실무 포인트치료 중 사고라도 의료과실 입증 없이 재해 요건(우연 · 외래 · 급격)으로 판단했다. 보험사가 재해가 아니라는 반증을 내지 못한 점도 근거가 됐다.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 받음(지급) · 인정 1억 7,000만원

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쟁점

만성 폐쇄성 폐질환으로 입원 치료 중 기관삽관(기관절개 캐뉼라)튜브가 빠져 저산소성 뇌손상으로 1급 장해가 된 경우, 의료과실이 입증되지 않아도 보험약관상 재해에 해당하는가.

1신청인은 1998. 7. 24. 어머니를 피보험자로 교통안전보험에 가입했다(보험기간 20년). 일반재해 장해 1급이면 장해치료비 50,000,000원과 생활비 매월 1,000,000원씩 120회, 합계 170,000,000원이 약관상 지급금액이었다.
2피보험자는 2009. 12. 17.부터 만성 폐쇄성 폐질환 · 폐렴으로 입원했고, 호흡곤란이 심해 2010. 1. 9. 기관절개 뒤 튜브를 삽관했다. 2010. 1. 14. 동맥혈 채혈 중 튜브가 빠지면서 저산소증으로 뇌손상이 생겼다.
3피보험자는 2010. 7. 23. 저산소성 뇌손상(G931)으로 뇌병변 장해 1급 진단을 받았다. 병원과는 미납 진료비 면제 등을 조건으로 합의했다.
4신청인은 약관상 재해(치료 중 환자의 재난 · 의료장치 부작용 · 이상반응을 일으킨 처치)에 해당한다며 청구했으나, 보험사는 환자가 뒤척여 튜브가 빠진 것이고 의료과실의 객관적 증빙이 없으며 중증 환자의 치료 중 응급상황을 모두 재해로 볼 수 없다며 거절했다.

1전문가 자문은 환자가 사고 당시 수시로 인공호흡이 필요할 정도로 호흡이 나빴지만, 캐뉼라가 빠지는 사고가 없었다면 당시 뇌손상이 발병하지는 않았을 것이라고 봤다. 캐뉼라가 고의로 빠졌거나 저절로 빠지기는 어렵고, 환자 본인 행위인지 의료인 실수인지는 알 수 없다고 했다.
2자문은 환자가 의도적으로 빼지 않았다면 우연성, 환자 내부 원인이 아니므로 외래성, 예견되지 않고 갑자기 생겼으므로 급격성이 인정돼 재해에 해당한다고 봤다(KCD T88.4 삽관기능 상실, 외인 분류 Y83 등).
3위원회는 이 자문에 따라 약관상 재해에 해당한다고 보고, 보험사가 재해가 아니라는 반증을 내지 못했다고 판단했다.
4생활비는 장해 1급 진단일(2010. 7. 23.)부터 지급해야 하므로 조정결정일까지 11개월치 11,000,000원을 장해치료비와 함께 지급하고, 남은 109회는 매월 지급하도록 했다.

조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 2011. 7. 4.까지 61,000,000원(장해치료비 50,000,000원 + 생활비 11개월치)을 지급하고, 2011. 6. 23.부터 매월 1,000,000원씩 109회를 지급한다.

입원 치료 중 생긴 사고는 의료처치 면책이 있는 상해보험과 재해분류표를 쓰는 생명보험의 판단 틀이 다르다. 이 결정은 재해의 세 요건과 KCD 외인 분류로 판단했다.
의료과실을 입증하지 못해도 재해 요건으로 다퉈졌고, 의료자문의 인과관계 의견(사고가 없었다면 뇌손상이 없었을 것)이 결론을 갈랐다.
소비자분쟁조정위원회 결정은 당사자가 받아들여야 효력이 생기는 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다. 당시 약관 기준 — 지금 약관은 문언이 다를 수 있다.