무거운 걸 들다 허리 디스크가 생겼는데 상해가 아니래요.

사고가 장해의 직접적이고 중요한 원인이었는지가 쟁점이다. 퇴행성 소견이 있어도 사고가 직접 원인이면 재해라고 본 판결(2008다42683)과, 8년 전 염좌 한 번은 기왕증이 아니라며 재해를 인정한 결정(제98-12호, 당시 약관 기준)이 있다. 반면 청소년기부터 있었을 것으로 본 분리성 척추전방전위증이나, 첫 진료기록상 외래 사고 없이 생겼을 가능성이 높다고 본 디스크는 재해로 보지 않았다(제2005-100호 · 제2004-53호, 당시 약관 기준). 첫 진료기록의 경위 기재와 사고 전 허리 치료 이력이 갈림길이었다.

약 부작용으로 생긴 장해도 상해 후유장해가 되나요?

재해분류표가 "치료 시 부작용을 일으키는 약물"을 재해로 예시한 계약에서 항결핵약 실명, 통풍약 부작용 투석이 재해로 인정됐다(제98-43호 · 제2001-48호, 당시 약관 기준). 항결핵약 사건은 부작용 확률이 낮고 처방을 따를 수밖에 없었다는 점이, 통풍약 사건은 담당의가 부작용을 결정적 원인으로 본 소견이 근거가 됐다. 반면 스테로이드를 소량 · 단기 복용하고 2년여 뒤 생긴 괴사는 인과관계가 부족하다며 기각됐다(제2012-19호). 복용량 · 기간 · 발병 시점 사이의 의학적 연결이 기록으로 남아 있는지 본다.

병원 과실로 장해가 남았는데 보험사가 질병 치료 중 일이래요.

금감원은 의료과실이 객관적으로 입증된 사례에서, 수술에 동의했어도 과실로 다치는 결과까지 동의한 것은 아니라며 의료과실 · 오진 장해를 상해로 처리했다(2025. 11. 6. 보도자료). 소비자원은 입원 중 튜브가 빠져 생긴 뇌손상을 과실 입증 없이 재해로 봤지만 당시 약관 기준이고, 지금 재해분류표는 진료기관의 고의 · 과실이 없는 치료 중 사고를 재해에서 뺀다. 약관에 의료처치 면책조항이 있어도 대법원은 그 조항을 설명하지 않았으면 주장할 수 없다고 봤다(2020다256675). 병원의 과실 인정 문서와 가입 때 면책조항 설명 여부를 확인한다.

골프 치다 목 디스크가 생겼어요.

하급심은 정기적으로 골프를 치던 사람의 티샷 중 경추 추간판탈출증을 재해분류표가 뺀 "반복적 운동으로 인한 사고"로 보고, 기왕증 관여도도 60~80%라 경미한 외부요인이라며 청구를 기각했다(2014가합18571, 하급심 판결). 반복 동작 · 운동 중 생긴 디스크는 재해분류표의 제외 사유와 퇴행성 정도가 함께 다퉈지므로, 내 약관 재해분류표의 제외 항목과 영상 · 조직검사의 퇴행성 소견을 먼저 확인한다.

상해(재해) 후유장해 인정 분쟁 — 왜 다투고 어떻게 풀리나

상해 · 재해 후유장해는 "급격하고도 우연한 외래의 사고"(생명보험은 재해분류표의 재해)로 생긴 장해에만 나온다. 무거운 것을 들다 허리를 삐끗한 뒤 디스크 수술을 받았거나, 약을 먹다 부작용으로 장해가 생겼거나, 병원에서 치료 중 사고가 났을 때 보험사는 "원래 있던 질병", "경미한 외부요인", "의료처치"라며 질병으로 본다. 재해분류표는 질병 · 체질적 요인이 있는 사람이 경미한 외부요인으로 발병 · 악화한 경우를 재해에서 빼고, 사고의 외래성과 인과관계는 청구인이 증명해야 한다.

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

핵심 정리

어디서 갈리나

퇴행성 소견이 있으면 재해가 아닌가?
반복 동작 중 생긴 디스크는?
약물 부작용 장해는 재해인가?
병원에서 생긴 사고 · 의료과실은?

먼저 볼 서류

응급실 · 첫 진료기록의 사고 경위
MRI · CT 판독지의 퇴행성 · 외상성 표현, 수술 뒤 조직검사 소견
사고 전 같은 부위의 치료 이력(가입 전후)

첫 단계

보험사에 거절 · 감액 사유를 서면으로 받는다

판례 · 분쟁조정 16건은 어떻게 끝났나

받았다 — 지급 6 일부만 받았다 2 대법원이 청구인 쪽으로 돌려보냄 1 못 받았다 — 거절 7

공개된 판결 · 결정만 센 것이라 승률이 아닙니다. 아래 사건을 눌러 그 사건의 판단 이유를 확인하세요.

이렇게 생긴다

물건을 들다 · 넘어져 허리를 다친 뒤 추간판탈출증 · 척추전방전위증으로 수술받고 재해장해를 청구했는데, MRI의 퇴행성 소견을 들어 질병이라고 한다.
골프 스윙 · 크레인 오르내리기처럼 반복 동작 중 생긴 디스크를 재해분류표가 뺀 "반복적 운동" "경미한 외부요인"이라고 한다.
처방약 부작용(항결핵약 · 스테로이드 · 통풍약 · 진정제)으로 실명 · 괴사 · 신부전 · 뇌손상이 생겨 재해장해를 청구한다.
입원 · 수술 중 튜브가 빠지거나 의료과실 · 오진으로 장해가 남았는데, 보험사가 질병 치료 중 일이라며 거절한다.
다친 곳을 치료하려고 받은 수술 때문에 다른 부위에 장해가 남는다.

어디서 갈리나

퇴행성 소견이 있으면 재해가 아닌가?: 사고가 직접적이고 중요한 원인이었는지로 갈렸다. 대법원은 퇴행성 병변 · 체질적 요인이 경합했어도 장해의 직접 원인이 사고이면 재해라고 본 원심을 수긍했다(대법원 2008. 10. 9. 선고 2008다42683). 금감원도 8년 전 요추염좌 입원 한 번은 기왕증이라 보기 어렵고 퇴행성이라는 객관적 입증이 없다며, 용접기를 들다 미끄러져 생긴 요추 3급 장해를 재해로 인정했다(제98-12호, 당시 약관 기준). 반면 청소년기부터 있었을 분리성 척추전방전위증(제2005-100호, 당시 약관 기준), MRI 퇴행 소견과 "20일 전 아침에 굽히다 삐끗" 진료기록이 있는 디스크(제2004-53호, 당시 약관 기준)는 재해로 보지 않았다.
반복 동작 중 생긴 디스크는?: 재해분류표의 제외 사유로 봤다. 정기적으로 골프를 치던 사람이 티샷 중 생긴 경추 추간판탈출증은 재해분류표가 뺀 "반복적 운동으로 인한 사고"이고, 기왕증 관여도가 60~80%여서 경미한 외부요인이라며 기각한 판결이 있다(울산지방법원 2015. 8. 26. 선고 2014가합18571, 하급심 판결). 10여 년 크레인 운전석을 매일 오르내린 기사의 다발성 디스크도 직업상 누적된 결과이고 2m에서 뛰어내린 것은 경미한 외부요인이라고 봤다(제98-16호, 당시 약관 기준).
약물 부작용 장해는 재해인가?: 재해분류표가 "치료 시 부작용을 일으키는 약물"을 재해로 예시한 계약에서 인정된 사례가 있다. 항결핵약 부작용 양안실명은 부작용 확률이 낮고 피보험자가 처방을 따를 수밖에 없었다며 재해 1급을 인정했고(제98-43호, 당시 약관 기준), 신기능 30%였던 환자가 통풍약 과민반응으로 투석에 이른 경우도 약 부작용이 결정적 요인이면 체질적 요인이 있어도 재해라고 봤다(제2001-48호, 당시 약관 기준). 자기 처방 진정제 주사 뒤 식물인간이 된 의사도 중독이 입증되지 않으면 약물 부작용 재해로 봤다(제2000-39호, 당시 약관 기준). 반면 상해 정의(급격 · 우연 · 외래)로 판단한 상해보험 사안에서, 스테로이드를 소량 · 단기 복용하고 2년 8개월 뒤 생긴 대퇴골두 괴사는 상해 요건은 충족해도 인과관계가 부족하다며 기각했다(제2012-19호).
병원에서 생긴 사고 · 의료과실은?: 외부에서 온 우연한 사고로 본 사례들이 있다. 금감원은 의료과실이 객관적으로 입증된 두 사례에서, 수술에 동의했어도 과실로 다치는 결과까지 동의한 것은 아니라며 의료과실 사망을, 부작위도 외래성이 있다며 오진 하지마비를 상해로 처리했다(금융감독원 보도자료, 2025. 11. 6.). 소비자원은 입원 중 기관절개 튜브가 빠져 생긴 저산소성 뇌손상 1급을 의료과실 입증 없이도 우연 · 외래 · 급격한 재해로 봤는데(한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정, 2011. 5. 23.), 당시 약관 기준이고 지금 표준약관 재해분류표는 치료 중 환자의 재난 가운데 진료기관의 고의 · 과실이 없는 사고를 재해에서 뺀다. 간이식 수술 자체는 본인이 선택한 것이라 재해가 아니지만, 수술 당시 언급 없던 복벽탈장 합병증은 재해라고 본 결정도 있다(제2007-29호, 당시 약관 기준).
치료를 위한 수술로 생긴 장해는?: 의료처치 면책과 설명의무가 함께 다퉈졌다. 다친 둘째손가락을 고치려 셋째손가락에서 피판을 떼어 생긴 장해는 예견 · 동의 아래 이뤄진 의료행위라 사고의 직접 결과가 아니라며 기각했다(제2010-11호, 당시 약관 기준). 대법원은 질병 치료를 위한 수술 등의 과정에서 생긴 의료과실 · 부작용 · 합병증 손해를 빼는 면책조항은 일반인이 쉽게 예상하기 어려워 설명의무가 면제되지 않는다며, 설명 여부를 다시 심리하라고 원심을 깼다(대법원 2022. 3. 31. 선고 2020다256675, 256682).
사고가 있었다는 것은 누가 증명하나?: 청구인이다. 밭에서 풀을 베다 넘어져 허리를 다쳤다는 청구는 의료기록으로 농작업 중 사고를 객관적으로 확인할 수 없고 가입 전 허리 치료 이력이 있다며 부지급이 유지됐고(금융감독원 분쟁조정사례, 2026. 1.), 바나나 껍질을 밟고 넘어졌다는 주장도 그를 뒷받침할 자료가 없고 첫 진료기록의 경위와 맞지 않아 받아들여지지 않았다(제2004-53호, 당시 약관 기준). 외래성과 결과 사이 인과관계의 입증책임이 청구인에게 있다고 두 결정 모두 밝혔다.

내 서류에서 먼저 볼 것

1응급실 · 첫 진료기록의 사고 경위 — "언제, 무엇을 하다, 어떻게" 다쳤다고 적혔는지(제2004-53호에서는 첫 진료기록의 경위 기재가 결론을 갈랐다)
2MRI · CT 판독지의 퇴행성 · 외상성 표현, 수술 뒤 조직검사 소견
3사고 전 같은 부위의 치료 이력(가입 전후)
4약관의 상해 정의 · 재해분류표 — 경미한 외부요인 단서, 반복적 운동 제외, 약물 부작용 · 의료처치 관련 항목, 의료처치 면책 조항과 그 설명 여부
5약물 부작용이면 처방 기록(약 이름 · 용량 · 기간)과 담당의의 인과관계 · 기여도 소견
6의료사고면 병원의 과실 인정 문서 · 합의서와 진료기록

해결 순서

1단계보험사에 거절 · 감액 사유를 서면으로 받는다 — 근거가 된 약관 조항(거절 · 감액 이유가 된 정의 · 분류표 · 감액 조항), 근거로 삼은 기록, 의료자문을 했다면 그 자문 내용까지. 표준약관상 지급기일은 서류 접수일부터 3영업일이고, 조사가 필요하면 사유와 지급예정일(원칙적으로 접수일부터 30영업일 안)을 알려야 한다(질병 · 상해보험 표준약관 제8조).
2단계담당의에게 사고와 장해의 인과관계, 기존 퇴행성 변화가 있었다면 사고가 얼마나 기여했는지 소견서를 받는다. 금감원 결정례에서 담당의의 "약물 부작용이 결정적 요인" 소견은 재해 인정의 근거가 됐지만(제2001-48호, 당시 약관 기준), 담당의가 질병 50% · 재해 50%로 써 준 사안은 수술 · 퇴원기록의 "이전부터 요통" 기재와 전문위원 의료자문으로 재해 자체가 부정돼 전부 부지급됐다(제2005-100호, 당시 약관 기준).
3단계재해가 인정되지 않아도 질병 후유장해 · 납입면제처럼 질병으로 받을 수 있는 담보가 있는지 따로 본다 — 항결핵약 실명 사건에서 보험사는 먼저 일반(질병) 1급 장해급여금을 지급했다(제98-43호, 당시 약관 기준).
4단계의학적 판단이 맞서면 표준약관의 제3자 판정을 요구할 수 있다 — 보험수익자와 회사가 함께 정한 종합병원 소속 전문의의 의견에 따르고, 판정에 드는 의료비용은 회사가 낸다(질병 · 상해보험 표준약관 제4조 제9항). 회사 재심사(이의신청)는 법정 절차가 아니고 시효도 멈추지 않는다.
5단계회사와 정리되지 않으면 금융감독원 분쟁조정이나 한국소비자원 중 한 곳에 낸다(같은 내용을 두 곳에서 동시에 진행할 수 없다). 금감원은 신청 30일 안에 합의가 없으면 위원회에 회부하고, 회부 뒤 60일 안에 조정안을 내며, 양쪽이 20일 안에 수락하면 재판상 화해가 된다(금소법 제36조 · 제39조). 청구액 2천만원 이하는 조정안 제시 전에 회사가 소송을 낼 수 없다(제42조).
6단계그래도 안 되면 법원 민사조정이나 소송으로 간다(3,000만원 이하 금전 청구는 소액사건). 보험금청구권은 3년이 지나면 소멸한다(상법 제662조) — 회사 재심사 · 민원은 시효를 멈추지 않지만 금감원 분쟁조정 신청(금소법 제40조) · 민사조정 · 소송은 시효를 중단시킨다.

상해(재해) 후유장해 인정 분쟁 — 올라온 질문

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사건별 결과

받았다 — 지급 6건

일부만 받았다 2건

대법원이 청구인 쪽으로 돌려보냄 1건

재생불량성빈혈 투약 중 장해로 상해보험금 청구 → 대법원 파기환송(청구인 쪽) · 의료처치 면책조항도 설명의무 대상
대법원2022
대법원 2022. 3. 31. 선고 2020다256675, 256682

못 받았다 — 거절 7건

자주 묻는 질문

Q. 무거운 걸 들다 허리 디스크가 생겼는데 상해가 아니래요.: 사고가 장해의 직접적이고 중요한 원인이었는지가 쟁점이다. 퇴행성 소견이 있어도 사고가 직접 원인이면 재해라고 본 판결(2008다42683)과, 8년 전 염좌 한 번은 기왕증이 아니라며 재해를 인정한 결정(제98-12호, 당시 약관 기준)이 있다. 반면 청소년기부터 있었을 것으로 본 분리성 척추전방전위증이나, 첫 진료기록상 외래 사고 없이 생겼을 가능성이 높다고 본 디스크는 재해로 보지 않았다(제2005-100호 · 제2004-53호, 당시 약관 기준). 첫 진료기록의 경위 기재와 사고 전 허리 치료 이력이 갈림길이었다.
Q. 약 부작용으로 생긴 장해도 상해 후유장해가 되나요?: 재해분류표가 "치료 시 부작용을 일으키는 약물"을 재해로 예시한 계약에서 항결핵약 실명, 통풍약 부작용 투석이 재해로 인정됐다(제98-43호 · 제2001-48호, 당시 약관 기준). 항결핵약 사건은 부작용 확률이 낮고 처방을 따를 수밖에 없었다는 점이, 통풍약 사건은 담당의가 부작용을 결정적 원인으로 본 소견이 근거가 됐다. 반면 스테로이드를 소량 · 단기 복용하고 2년여 뒤 생긴 괴사는 인과관계가 부족하다며 기각됐다(제2012-19호). 복용량 · 기간 · 발병 시점 사이의 의학적 연결이 기록으로 남아 있는지 본다.
Q. 병원 과실로 장해가 남았는데 보험사가 질병 치료 중 일이래요.: 금감원은 의료과실이 객관적으로 입증된 사례에서, 수술에 동의했어도 과실로 다치는 결과까지 동의한 것은 아니라며 의료과실 · 오진 장해를 상해로 처리했다(2025. 11. 6. 보도자료). 소비자원은 입원 중 튜브가 빠져 생긴 뇌손상을 과실 입증 없이 재해로 봤지만 당시 약관 기준이고, 지금 재해분류표는 진료기관의 고의 · 과실이 없는 치료 중 사고를 재해에서 뺀다. 약관에 의료처치 면책조항이 있어도 대법원은 그 조항을 설명하지 않았으면 주장할 수 없다고 봤다(2020다256675). 병원의 과실 인정 문서와 가입 때 면책조항 설명 여부를 확인한다.
Q. 골프 치다 목 디스크가 생겼어요.: 하급심은 정기적으로 골프를 치던 사람의 티샷 중 경추 추간판탈출증을 재해분류표가 뺀 "반복적 운동으로 인한 사고"로 보고, 기왕증 관여도도 60~80%라 경미한 외부요인이라며 청구를 기각했다(2014가합18571, 하급심 판결). 반복 동작 · 운동 중 생긴 디스크는 재해분류표의 제외 사유와 퇴행성 정도가 함께 다퉈지므로, 내 약관 재해분류표의 제외 항목과 영상 · 조직검사의 퇴행성 소견을 먼저 확인한다.

이어서 볼 것

이 주제를 한 번에 정리한 글상해와 질병의 구분급격 · 우연 · 외래의 의미, 입증책임, 기왕증 · 체질적 요인과 감액, 상해사망 vs 질병사망(심장 돌연사 · 익사 · 추락 · 고온 · 감염), 재해분류표, 담보별로 갈리는 경우 이 주제를 한 번에 정리한 글의료사고 보험금의료사고는 상해인가 질병인가, 오진 · 부작위, 상해사망 · 후유장해 청구, 의료처치 면책과 설명의무, 의료분쟁조정 · 손해배상과의 관계, 시효 이 주제를 한 번에 정리한 글기왕증 · 기여도 감액약관 문언, 판례가 본 기여도 판단, 체질적 소인 · 기왕장해와의 구별, 후유장해와 배상책임의 차이, 기왕증 면책 동의서, 판례 · 결정례 이 주제를 한 번에 정리한 글후유장해 보험금 청구질병후유장해 · 상해후유장해, 장해 판정 시기(치료 종결 · 180일 · 부위별 6~18개월), 한시장해 · 기왕장해 차감, 후유장해진단서 받는 법 · 청구 서류 · 지급 기한 · 소멸시효, 의료자문 · 동시감정, 분쟁 사례

실손 · 수술비 · 입원 · 후유장해 분쟁 — 다른 유형

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