제43조 예금보험에 의한 지급보장

조문 원문

풀이

• 1보장 주체는 예금보험공사이고 보장 범위 · 한도는 약관이 아니라 예금자보호법 · 시행령이 정한다. 이 조문은 「예금자보호법에서 정하는 바에 따라」라고만 하므로 한도 · 대상 상품(변액보험의 특약 · 최저보증 부분 등)은 그 법령을 본다. 파산 시 계약자의 해지권과 3개월 실효는 제31조에 있다.
• 2<부표 3> 장해분류표: 장해의 정의(영구적 · 치유된 후 · 5년 이상 한시장해는 20%), 13개 신체부위, 파생장해 · 동일부위 처리, 뇌사 · 식물인간, 장해진단서 필수 기재사항, 그리고 부위별 지급률 · 판정기준. 제3조 4호 장해보험금과 제4조의 판정 시점이 이 표 위에서 돌아간다. 부위별 풀이는 용어 「눈의-장해」 이하 참고.
• 3<부표 4> 재해분류표: 보장 대상은 한국표준질병 · 사인분류 S00~Y84 의 우발적인 외래의 사고와 제1급감염병. 제외는 질병 · 체질적 요인이 있는 사람이 경미한 외부 요인으로 발병 · 악화한 경우, 과잉노력 · 고의적 자해(X60~X84) 등 특정 원인, 진료기관의 고의 · 과실 없는 의료 재난(다만 이후 합병증의 원인이 된 처치 Y83~Y84 는 보장), 탈수, 질병에 의한 호흡 · 삼킴장해, U 코드 질병. 제9차 개정 이후 추가되는 재해도 포함한다.
• 4<부표 4-1> 보험금 지급 시 적립이율: 사망 · 장해 · 입원급여금은 지급기일 다음 날부터 30일까지 보험계약대출이율, 31~60일 +4%, 61~90일 +6%, 91일 이후 +8% 가산. 중도 · 만기보험금과 해약환급금은 지급사유 발생 다음 날부터 청구일까지 평균공시이율의 50%(1년 초과 40%), 청구일 다음 날부터 지급일까지 보험계약대출이율. 제8조 제3항 사유로 지연된 기간과 계약자 측 책임 사유 기간에는 가산이율이 없고, 분쟁조정 신청만으로는 이자를 거절하지 못한다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1재해분류표의 「경미한 외부 요인」. 금감원 2008-32호는 간질 환자가 수로에 빠져 익수한 것을 경미한 외부요인이 아닌 재해로, 2012-35호는 만취 계단 추락 뒤 체위성 질식 사망을 재해사망으로 봤다. 반대로 2005-25호는 과로 · 추위로 인한 뇌출혈 주장에서 과로는 제외되고 저온의 직접 원인 입증도 없다고 봤고, 2010-48호는 늑골골절 치료 중 패혈증 사망을 재해사망이 아니라고 봤다.
• 2의료 재난. 재해분류표 ③은 진료기관의 고의 · 과실 없는 의료 재난을 제외하되 이후 합병증의 원인이 된 처치는 보장한다. 금감원 정리(fss-207060)는 의료과실로 인한 사망 · 마비를 상해로 봤고, 2011-28호는 진단 지연(부작위)으로 인한 심근경색 사망을 외래성이 없다고 봤다. 대법원 2012다76553 · 2016다258063 은 손보 의료처치 면책의 범위를 다뤘다.
• 3장해분류표 총칙. 한시장해 20% · 기왕장해 차감의 기본 규칙(fss-136165), 동일 부위 · 파생장해 처리(금감원 2009-7호는 추간판탈출증과 신경인성 방광을 동일 부위가 아니라고 봤다), 뇌 · 중추신경계 손상 시 신경계 장해와 씹기 · 말하기 장해 중 높은 하나만 인정하는 규정이 실무 쟁점이다.
• 4가산이율. 부표 주5 · 주6 에 따라 제8조 제3항 각 호의 사유나 금융당국이 정당하다고 인정하는 사유로 지연된 기간에는 가산이율이 없다. 회사가 「조사 중」을 이유로 가산이율을 빼는 것이 정당한 사유였는지가 다퉈진다.

자주 묻는 질문

Q. 보험회사가 망하면 보험금은 얼마까지 보호되나요?

이 조문은 회사가 파산 등으로 보험금 등을 지급하지 못하면 예금자보호법이 정하는 바에 따라 지급을 보장한다고만 정한다. 보호 한도와 대상은 약관이 아니라 예금자보호법 · 시행령에 있으므로 그 법령의 현행 기준을 본다. 파산 시 계약자의 해지권은 제31조에 있다.

Q. 재해분류표에서 재해가 아니라고 하는 경우는 무엇인가요?

<부표 4> 는 질병 · 체질적 요인이 있는 사람이 경미한 외부 요인으로 발병 · 악화한 경우, 과잉노력 · 반복 운동, 고의적 자해, 진료기관의 고의 · 과실이 없는 의료 재난(이후 합병증의 원인이 된 처치는 보장), 급격한 액체손실 탈수, 질병에 의한 호흡 · 삼킴장해, U 코드 질병을 재해에서 뺀다. 보장 대상은 S00~Y84 의 우발적인 외래의 사고와 제1급감염병이다.

Q. 보험금이 늦게 나오면 이자는 얼마나 붙나요?

<부표 4-1> 은 사망 · 장해 · 입원급여금에 대해 지급기일 다음 날부터 30일까지 보험계약대출이율, 31~60일은 +4%, 61~90일은 +6%, 91일 이후는 +8% 가산이율을 연복리로 정한다. 다만 제8조 제3항 각 호(소송 · 분쟁조정 · 수사 · 해외 조사 등)의 사유로 지연된 기간에는 가산이율이 없고, 분쟁조정 신청만을 이유로 이자를 거절하지는 못한다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 지급 지연 이자
• 장해분류표
• 영구장해 · 한시장해
• 장해진단서 (후유장해진단서)
• 재해분류표 (생명보험)
• 기왕장해 차감
• 지급률 합산 · 가중 · 파생장해
• 눈의 장해 (시력 · 시야 · 안구운동)
• 귀의 장해 (청력 · 평형기능)
• 신경계 · 정신행동의 장해

• 한시장해 · 기왕장해 차감, 금감원이 정리한 기본 규칙

  금융감독원 보도자료 (2024-05-23)

• 늑골골절 치료 중 패혈증 사망, 재해사망 아님

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• 의료과실로 인한 사망 · 마비, 상해로 인정

  금융감독원 보도자료 (2025-11-06)

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  대법원 2014. 4. 30. 선고 2012다76553

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  대법원 2019. 10. 31. 선고 2016다258063

• 추간판탈출증과 신경인성 방광은 약관상 동일 부위가 아니므로 방광장해 4급 별도 지급

  금융감독원 분쟁조정 제2009-7호

• 의사의 진단 지연(부작위)으로 심근경색 사망했어도 외래성이 없어 상해사망이 아니다

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• 만취 상태 계단 추락 후 체위성 질식으로 두 달 뒤 사망, 골절이 없어도 재해사망

  금융감독원 분쟁조정 제2012-35호

• 간질 환자가 수로에 빠져 익수 질식한 것은 경미한 외부요인이 아니라 재해

  금융감독원 분쟁조정 제2008-32호

• 과로 · 추위로 인한 뇌출혈 주장, 재해분류표는 과로를 제외하고 저온의 직접 원인 입증도 없다

  금융감독원 분쟁조정 제2005-25호

• MG손보 보험계약 예별손보(가교보험사)로 이전 — 122만 계약자, 계약조건 변경 없이 동일 보장

  금감원 제도 변경 · 2025. 09. 03