질병 치료 중 의료처치로 인한 사망 — 면책조항은 유효, 설명의무 면제는 잘못
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
대법원 2013. 6. 28. 선고 2012다1070512013. 06. 28
한 줄 결론파기환송 — 유족(피고)의 상고를 받아들여 설명의무가 면제된다고 본 원심을 파기했다.
실무 포인트질병 치료 중 사고는 면책조항 해석 단계에서는 보험사 쪽으로 기울어도, 설명의무 단계에서 다시 다퉈질 수 있다. 가입 당시 설명 · 교부 자료가 쟁점이 된다.
보상 결과 · 사망 · 대법원 파기환송(청구인 쪽)
비슷한 사건의 결과: 사망보험금 보상 결과판
내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다
쟁점
장 게실 · 장 마비 등 질병 치료 과정에서 증가된 위험이 현실화돼 피보험자가 사망한 경우, 상해보험의 외과적 수술 · 의료처치 면책조항이 적용되는지와 그 조항에 대한 보험사의 설명의무가 면제되는지.
사실관계
- 1상해보험 약관 제14조 제1항 제7호에 "외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 않는다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다"는 면책조항이 있었다.
- 2피보험자는 장 게실 · 장 마비 등 질병 치료를 위한 의료처치를 받는 과정에서 사망했다. 원심은 이 사망이 질병 치료 과정에서 증가된 위험이 현실화된 것이라고 보았다.
- 3보험사(원고)는 면책을 이유로 보험금 지급채무가 없다는 확인을 구했고, 유족(피고)은 면책조항이 무효이고 설명되지도 않았다고 다퉜다.
- 4원심은 의료과실 여부와 관계없이 면책조항이 적용되고, 당시 표준약관에 따른 조항이라 무효가 아니며, 일반적인 약관에 공통으로 있던 조항이어서 설명의무도 면제된다고 보았다.
법원의 판단
- 1대법원은 면책조항이 질병 치료를 위한 수술 등으로 높아진 상해 위험을 처음부터 보험보호에서 빼려는 취지라고 보았다.
- 2따라서 증가된 위험이 현실화돼 상해가 생겼다면 의료과실이 있었는지는 특별한 사정이 없는 한 면책 여부를 정하는 요소가 아니고, 표준약관에 따른 이 조항을 무효로 볼 수 없다는 원심 판단은 정당하다고 했다.
- 3설명의무에 대해서는, 거래상 일반적 · 공통적이어서 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 사항은 설명의무가 없지만, 질병 치료 수술 과정에서 의료과실이 개입된 손해를 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상하기 어렵다고 보았다.
- 4표준약관에 들어 있었다거나 각 보험사가 이를 인용해 널리 계약해 왔다는 사정만으로 설명의무가 면제된다고 본 원심은 설명의무 면제사유에 관한 법리를 오해했다고 했다.
결론
파기환송 — 유족(피고)의 상고를 받아들여 설명의무가 면제된다고 본 원심을 파기했다.
실무에서 보는 것
- 같은 날 선고된 2013다22058과 같은 법리다. 면책조항 해석 단계와 설명의무 단계를 나눠 본다.
- 보험사가 채무부존재확인을 먼저 낸 사건에서도 설명의무 면제 사유는 보험사가 주장 · 증명해야 할 몫이다.
- 당시 약관 기준 판결이다. 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있고, 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.
근거 조문 · 참조 판례
- 상법 제737조(상해보험자의 책임)
- 상법 제638조의3 제1항(보험약관의 교부 · 설명의무)
- 약관의 규제에 관한 법률 제3조(약관의 작성 및 설명의무 등)
- 대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507 판결
- 대법원 2007. 4. 27. 선고 2006다87453 판결
실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계
보험금 청구, 다음에 볼 것
이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.
다음 단계 · 6/6
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효
금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사
- 청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
- 얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
- 통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
- 심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
- 거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
- 분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사
이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나
관련 판례 · 결정례
근거 · 원문
이 판례를 다룬 가이드
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.