유방암 수술 · 항암 뒤 몸이 안 좋아 요양병원 입원 — 후유증 완화 입원은 '암의 치료를 직접목적'이 아니어서 암입원보험금 어렵다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 피해구제 사례(2023)2023. 03. 14

한 줄 결론소비자원 안내(보험사 쪽) — 단순 요양 목적의 요양병원 입원은 암입원보험금 지급사유로 보기 어렵다.

실무 포인트암 진단을 받고 입원했다고 모두 암입원보험금이 나오지는 않는다. 입원 중 받은 치료가 종양 제거 · 억제를 위한 것인지가 기준으로 안내됐다.

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쟁점

대학병원에서 유방암 수술과 항암치료를 받은 뒤 몸이 좋지 않아 요양병원에 입원한 기간이 암입원보험금('암의 치료를 직접목적으로 입원') 지급 대상인가.

1약관상 암입원보험금은 '암의 치료를 직접목적으로 입원하였을 때' 지급한다.
2법원은 암 치료의 직접목적이란 종양을 제거하거나 증식을 억제하기 위한 수술 · 방사선치료 · 항종양 약물치료를 위해 입원하는 경우이고, 주치료병원에서 암 치료 뒤 후유증 완화나 합병증 치료를 위한 입원은 지급 대상이 아니라고 판시했다(대법원 2008. 4. 24. 선고 2008다13777, 대법원 2013. 5. 24. 선고 2013다9444 등).
3구체적 사안에 따라 달라질 수 있지만, 항암치료 뒤 단순히 몸이 좋지 않다는 이유만으로 요양병원에 입원한 것은 지급사유로 보기 어렵다고 했다.

소비자원 안내(보험사 쪽) — 단순 요양 목적의 요양병원 입원은 암입원보험금 지급사유로 보기 어렵다.

요양병원 입원이라도 그 기간에 항암 · 방사선 등 직접치료를 받았거나, 예정된 항암치료에 필수적인 입원이면 다르게 본 금감원 결정례가 있다 — 입원 중 치료 내용이 갈림길이다.
피해구제 사례는 소비자원이 개별 상담 · 피해구제 사례를 질의응답으로 안내한 것이라 법원 판결과 효력이 다르다. 구체적 사안에 따라 달라질 수 있다고 소비자원도 밝혔다.