판례 · 결정례금감원 분쟁조정암 진단비

위암 1기 수술 뒤 요양병원 62일 입원(휴식 · 운동 · 찜질 · 헬릭소 투약), 재발 · 합병증 없고 후유증 치료라 암 직접치료 입원 아님

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2001-47호2001. 09. 25

한 줄 결론기각 취지 — 신청인의 요양병원 입원(62일)은 암 치료를 위한 입원이라고 보기 어렵다고 판단했다.

실무 포인트암입원급여금의 "암 치료를 직접 목적으로 한 입원"은 입원 중 실제 치료 내용 · 재발 여부 · 병원 시설로 판단됐다. 수술 후유증 회복 입원은 인정되지 않았다. 당시 약관 기준.

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쟁점

위암 수술 뒤 체력 저하 · 통증으로 요양병원에 여러 차례 입원한 피보험자가, 이미 받은 149일분 외에 나머지 62일분의 암입원급여금을 받을 수 있는가.

사실관계

11941년생 신청인은 자신을 피보험자로 암보험(암입원급여금 일당 10만원)에 가입했다.
2가입 뒤인 2000. 3. 20. 병원에서 위암 진단을 받고 입원해 4. 12. 수술을 받았고, 그 뒤 2001. 4. 2.까지 요양병원에 여러 차례 입원하는 등 모두 211일 입원했다.
3보험회사는 211일 중 149일분의 입원급여금은 지급했으나, 요양병원 입원 62일분(2000. 11. 13.~11. 17. · 2001. 2. 5.~4. 2.)은 지급하지 않았다.
4신청인은 수술 뒤 체력 악화와 통증으로 요양병원에서 치료를 받았다고 주장했다. 보험회사는 신청인이 1기 위암 환자로 전이 · 합병증이 없는 환자에 비해 장기 입원이고, 수술 병원 담당의사도 입원치료를 요하는 특정 소견이 없다고 답했다고 주장했다.

위원회의 판단

1약관 제13조는 입원을 의사가 암 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란해 병원에 입실해 의사의 관리 아래 치료에 전념하는 것으로 정했다. 위원회는 수술 후 보존적 치료만 하거나 후유증을 치료한 입원을 암치료 입원으로 보지 않은 과거 조정 사례들을 들어, 약관상 입원은 자택 치료가 곤란해 암을 직접 치료하려고 입원한 경우여야 한다고 했다.
2요양병원 간호기록상 그 기간 주로 받은 것은 휴식, 운동, 예배, 숯찜질, 헬릭소(Helixor) 투약 등으로, 반드시 입원해야만 가능한 치료라고 보기 어렵다고 했다.
3입원 기간 중 혈액검사와 신청인이 낸 진단서로 보면 암이 재발하거나 합병증이 생기지 않았다고 했다.
4복통 · 식욕부진 등 위절제증후군 증세로 장기 가료가 필요하다는 의사 소견이 있지만, 이는 위암 수술 후유증이고 후유증 치료 입원은 암치료 입원이 아니라고 했다.
5그 요양병원에는 암 치료 · 검사 장비가 없고 물리치료 침상과 일부 기구만 있으며, 예배 · 체조 · 온천욕 · 산책 · 영화감상 · 요리강습 등을 하는 것으로 알려져 약관의 입원 개념에 맞는다고 보기 어렵다고 했다.

결론

기각 취지 — 신청인의 요양병원 입원(62일)은 암 치료를 위한 입원이라고 보기 어렵다고 판단했다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

"암 치료를 직접 목적으로 한 입원"은 입원 중 실제 치료 내용, 재발 · 합병증 여부, 병원의 치료 시설로 판단됐다.
수술 후유증 회복이나 요양 목적 입원은 인정되지 않았다. 반면 예정된 항암치료를 받기 위해 꼭 필요한 회복 입원은 인정한 뒤의 결정례도 있어, 입원이 항암치료와 어떻게 연결되는지가 갈림길이다.
간호기록지 · 투약기록 · 검사 결과가 핵심 자료다. 입원 필요성에 대한 담당의 소견과 실제 기록이 맞아야 한다.
당시 약관 기준 — 지금 약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 암보험 약관 제13조(입원의 정의와 장소)
의료법 제3조 제2항(의료기관의 종류) — 약관이 인용

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2001-47호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.