1세대 · 4세대 실손 중복가입자의 암 입원 상급병실료 차액 708만 원 — 보상책임액 중 큰 금액을 기준으로 한 비례보상은 근거 없어, 1세대 보험사가 계산액 258만 원 전액 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 보도자료(2024. 11. 27.)2024. 11. 27

한 줄 결론인용(조정결정) — 1세대 실손 보험사는 비례보상 없이 약관상 계산된 상급병실료 차액 보험금 258만 원 전액을 지급해야 한다.

실무 포인트두 개의 실손에 들고도 하나만 든 경우보다 적게 받는 불합리를 해소한 결정이다. 실제 치료비를 기준금액으로 해도 치료비 이상의 이익이 생기지 않아 이득금지 원칙에 반하지 않는다고 봤다.

보상 결과 · 실손 · 청구인 받음(지급) · 인정 258만원

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쟁점

1세대(2009년 10월 이전) 실손과 4세대 실손에 중복 가입한 사람이 상급병실료 차액을 청구했을 때, 1세대 보험사가 실제 치료비가 아니라 '각 보험사 보상책임액 중 큰 금액'을 기준으로 비례보상해 감액할 수 있는가.

150대 여성 소비자는 1세대 실손(D손해보험사)과 4세대 실손(H손해보험사)에 중복 가입했다. 2023. 3. 16.~3. 29.과 3. 30.~4. 28. 모두 43일 암 입원치료를 받으며 상급병실료 차액 708만 원(7,080,000원)을 부담했다.
2보상책임액은 다툼이 없었다 — 1세대는 2인실 병실료의 50%(120,000원×43일×50%)인 2,580,000원, 4세대는 비급여 병실료의 50%(1일 10만 원 한도)인 3,540,000원.
34세대 보험사는 보상책임액 합계(612만 원)가 손해액(708만 원)을 넘지 않는다며 비례보상 없이 354만 원을 지급했다.
41세대 보험사는 보상책임액 중 큰 금액(354만 원)을 기준금액으로 삼아 3,540,000원×2,580,000원/(2,580,000원+3,540,000원)으로 계산한 1,492,352원만 지급했고, 소비자와 분쟁이 생겼다.

11세대 보험사는 다수의 실손계약이 체결된 경우라 비례보상해야 하고, 기준금액은 실제 치료비가 아니라 각 보상책임액 중 큰 금액이라고 주장했다.
2위원회는 1세대 약관이 다수보험 비례보상의 기준금액을 명확히 기술하지 않아 2009년 10월 이후 판매된 실손 약관과 해석이 충돌한다고 봤다. 약관의 뜻이 명백하지 않으면 약관규제법 제5조 제2항에 따라 소비자에게 유리하게 해석해야 한다.
32016년 개정 실손 표준약관부터 상급병실료 차액의 다수보험 비례보상 산출방식이 명확해졌다. 실제 부담한 치료비를 기준금액으로 계산해도 치료비 이상의 이익이 생기지 않으므로 이득금지 원칙에 반하지 않는다.
4따라서 실제 손해액 7,080,000원을 기준으로 보면 보상책임액 합계 6,120,000원이 손해액을 넘지 않아 비례보상할 이유가 없고, 4세대 보험사의 계산 방법이 타당하다고 판단했다.
5위원회는 비례보상 기준금액이 보험사마다 달라 공정한 지급이 어렵다고 지적하고, 동일 · 유사사례에 대해 금융당국에 관리 · 감독을 요청할 예정이라고 밝혔다.

인용(조정결정) — 1세대 실손 보험사는 비례보상 없이 약관상 계산된 상급병실료 차액 보험금 258만 원 전액을 지급해야 한다.

소비자분쟁조정위원회 결정은 양쪽이 받아들여야 성립하는 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다.
1세대 실손은 표준약관이 없어 보험사마다 비례보상 규정이 다르다 — 이 결정은 그 회사 약관 문언을 해석한 것이고, 같은 1세대라도 문언이 다르면 결론이 갈릴 수 있다.
중복가입자가 감액 지급을 받았으면 각 보험사의 보상책임액 · 기준금액 계산식을 받아 보험사끼리 같은 방식인지 대조해 볼 것.
보도자료가 함께 실은 실손 피해구제 신청은 2021년 93건 → 2022년 301건 → 2023년 364건 → 2024년 6월 187건이었다.