1년 새 2배 넘게 커진 자궁근종에 로봇 근종절제술 · 자궁인대고정술, "적정성 의료자문 필요"라며 실손 거절 — 수술 전 증상 · 추적검사로 필요성 인정, 13,728,670원 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 생애주기별 소비자분쟁조정사례집 고령층(2024) 사례 6

한 줄 결론조정(소비자 쪽) — 보험사는 13,728,670원을 지급한다.

실무 포인트보험사가 의료자문을 요구해도, 진료기록상 증상과 검사 경과로 수술 필요성이 확인되면 지급하도록 본 결정. 사례집은 의료자문을 요구받으면 그 이유와 사전 질의 내용을 확인해 객관성을 확보하라고 적었다.

보상 결과 · 실손 · 입원일당 · 수술비 · 청구인 받음(지급) · 인정 1,373만원

비슷한 사건의 결과: 수술비 보상 결과판

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쟁점

자궁근종 · 불완전 자궁질탈출 진단으로 입원해 수술을 받은 뒤 실손보험금을 청구했는데, 보험사가 수술의 적정성에 대한 의료자문이 필요하다며 지급을 거절한 것이 타당한가.

1신청인은 2015. 5. 13. 자신을 피보험자로 종합보험(월 보험료 200,780원)에 가입했다. 질병입원의료비 특약은 질병으로 입원해 치료받으면 입원의료비를 보상하고, 보험금 지급사유에 합의하지 못하면 보험수익자와 회사가 함께 종합병원 소속 전문의 중 제3자를 정해 그 의견에 따를 수 있다(비용은 회사 부담)고 정했다.
2신청인은 2021년 산부인과 진료 중 자궁근종을 확인했고, 2022. 7. 23.경 자궁의 벽내 평활근종(D25.1) · 불완전 자궁질탈출(N81.2) 진단을 받아 2022. 8. 12.~8. 14. 입원해 로봇 자궁근종절제술 및 자궁인대고정술을 받았다.
32022. 8. 29.경 실손보험금 등을 청구했으나 보험사는 수술 적정성에 대한 의료자문이 필요하다며 거절했고, 근종 크기가 상대적으로 작았다고 주장했다.

1이 수술은 근종 치료를 위해 여러 대학병원에서 널리 이용되는 수술로, 진단 및 치료의 의학적 적정성에 특별한 의문이 있다거나 합리적이지 않다고 볼 근거가 없다고 했다.
2수술 전인 2022. 1. 24. 진료기록에 빈뇨가 잦고 새벽에 아랫배가 눌리는 느낌으로 소변을 보며 방광염에 자주 걸린다는 내용이 있어, 수술 전부터 증상이 있어 자궁근종을 추적검사 중이었던 것으로 봤다.
3근종이 작았다는 주장에 대해서는, 1년 사이 1~2cm에서 4×4×6cm로 2배 이상 커졌고, 조직검사에서는 2.5cm였지만 수술 직전 초음파상 6cm 정도였으므로 받아들이기 어렵다고 했다.
4수술의 필요성 · 타당성이 인정되고 의학적 재검토가 필요하다고 볼 증거가 부족하므로, 보험금 13,728,670원(입원의료비 13,500,000원 + 통원의료비 98,670원 + 입원일당 30,000원 + 수술비 100,000원)을 지급해야 한다고 판단했다.

조정(소비자 쪽) — 보험사는 13,728,670원을 지급한다.