판례 · 결정례금감원 분쟁조정자살 · 정신질환 면책

자살 시도 후 구조 과정에서 추락 사망, 재해사망 인정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2015-16호2015. 07. 28

한 줄 결론인용 — 보험회사는 재해사망보험금과 기지급 일반사망보험금의 차액을 지급하라.

실무 포인트복수 원인이 얽힌 사망에서 면책 입증의 수준을 보여준다. 불의인지 고의인지 분명치 않은 상해를 재해로 열거한 약관도 근거가 됐다.

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쟁점

목을 맨 피보험자를 가족이 구조하다 바닥에 떨어져 뇌부종으로 사망한 경우, 자살 시도가 원인인 고의 사고인가.

사실관계

1신청인은 1996. 5. 29. 배우자를 피보험자로 보장보험에 가입했다. 약관은 재해를 직접 원인으로 사망하면 재해사망보험금(25,000,000원), 그 외 원인이면 일반사망보험금을 지급하고, 고의로 자신을 해친 경우를 면책하되 책임개시일부터 2년 경과 후 자살은 예외로 했다. 재해분류표에는 불의의 추락과 "불의인지 고의인지 분명치 않은 상해"가 열거돼 있다.
22014. 11. 28. 13:00 피보험자가 안방 문틀 철봉에 로프로 목을 맨 것을 신청인이 발견해 가위로 줄을 끊자 바닥에 떨어져 머리를 부딪쳤고 귀에서 피가 났다. 구급활동일지상 의식은 명료(Alert), 동공반응 정상이었다. 응급실 주증상은 호흡곤란 · 왼쪽 귀 출혈 · 두통이었고, 12. 5. 상태가 악화돼 혼수에 빠졌으며 12. 13. 사망했다. 신경외과 소견은 두개골 기저부 골절 · 뇌좌상으로 인한 뇌부종 · 패혈증에 따른 저산소성 뇌손상이었다. 사망진단서는 직접사인 뇌간마비, 외인사, 사고종류 목맴, 의도성 자살로 기재됐다.
3보험회사는 2015. 4. 10. 일반사망보험금 13,591,759원을 지급했고, 신청인은 재해사망보험금과의 차액 11,408,241원을 청구했다.

위원회의 판단

1자살을 면책사유로 정했더라도 사망의 직접 원인행위가 외래 요인에 의한 것이면 고의에 의하지 않은 우발적 외래 사고로서 재해다(2005다49713). 피보험자는 구조 과정에서 바닥에 머리를 부딪쳐 생긴 뇌부종으로 인한 뇌간마비로 사망했음에 다툼이 없으므로, 사망은 자살시도가 아니라 구조 중 추락 사고에 의한 것이다.
2119 도착 당시 의식이 명료하고 신체징후가 안정돼 있었으므로 자살시도는 실패하고 구조는 성공해 자살시도와 사망 사이 인과관계는 단절됐다. 구조활동이 자살시도 때문에 이루어졌더라도 구조 중 추락이 자살시도 당시 예견 가능하거나 당연한 결과라고 볼 수 없다.
3사망 원인이 분명하지 않더라도 약관은 불의인지 고의인지 분명치 않은 상해를 재해로 열거하고 있다.
4복수 원인이 있을 때 보험자가 고의를 이유로 면책되려면 고의행위가 공동원인의 하나였다는 것으로는 부족하고 유일하거나 결정적 원인이었음을 입증해야 한다(2003다26075). 사망의 직접 원인이 구조 중 추락으로 인정되는 이상 면책은 인정되지 않는다.

결론

인용 — 보험회사는 재해사망보험금과 기지급 일반사망보험금의 차액을 지급하라.

면책 — 자살 · 정신질환 · 음주 · 무면허 분쟁조정 결정 10건 — 신청인 쪽 7 · 보험사 쪽 2, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

자살 시도가 있었어도 사망의 직접 기전이 별개의 외래 사고(구조 중 추락 · 머리 충격)이면 재해사망이다. 구조 직후의 의식 상태(구급일지)와 사망진단 소견의 연결이 결정적이었다.
복수 원인이 얽힌 사망에서 면책 입증의 수준은 "유일 · 결정적 원인"이다. 사망진단서에 의도성 자살로 적혀 있어도 그것만으로 면책이 서지 않았다.
"불의인지 고의인지 분명치 않은 상해"를 재해로 열거한 옛 약관 문언도 근거가 됐다. 2015년 결정이며 현행 재해분류표는 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

보험약관 제12조(보험금의 지급사유) 제1항 제2호 · 제4호, 제14조(보험금을 지급하지 아니하는 보험사고) 제1항 제1호, 별표3 재해분류표
대법원 2006. 3. 10. 선고 2005다49713 판결 · 2004. 8. 20. 선고 2003다26075 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2015-16호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.