동정맥루조성술 (혈액투석용 혈관 수술 — 수술비)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

치료를 직접 목적으로 한 수술인지 — 투석 경로 확보가 신부전 치료의 직접 목적에 드는지가 다퉈졌고, 결정례는 든다고 봤다(제2010-80호). 약관에 수술 정의가 있는지 — 결정례는 정의가 없는 약관이 전제였다. 정의 · 분류표가 있으면 그 문구로 다시 본다. 반복 수술 — 혈관이 막혀 다시 조성하는 경우 같은 수술의 반복 지급 제한이 있는지 약관을 본다.

동정맥루조성술 (혈액투석용 혈관 수술 — 수술비) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 수술기록지에서 수술명 · 방법(절개 · 혈관 문합)을 확인한다. 2. 가입한 특약이 질병 수술비인지 특정질병(9대 질병 등) 수술비인지, 신부전이 대상 질병인지 확인한다. 3. 가입 시점 약관의 수술 정의 · 분류표 · 반복 지급 조항을 확인한다.

용어 사전 진단비 · 질병

동정맥루조성술 (혈액투석용 혈관 수술 — 수술비)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

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혈액투석을 위해 피부를 절개해 팔의 동맥과 정맥을 잇는 혈관 수술. 금감원 분쟁조정은 별도 수술 정의가 없는 9대 질환 수술비 약관에서, 만성신부전 환자의 동정맥루조성술을 “투석 경로 확보 조치”가 아니라 신부전 치료를 직접 목적으로 한 수술로 봤다(제2010-80호).

질병 수술비 · 특정질병 수술비 담보는 대개 “그 질병의 치료를 직접 목적으로” 한 수술을 요구한다. 동정맥루조성술은 투석 자체가 아니라 투석에 쓸 혈관을 만드는 수술이어서, 보험회사는 치료가 아니라 경로 확보 조치라고 다투곤 한다.

금감원 분쟁조정 제2010-80호는 만성신부전 환자가 세 번째 받은 동정맥루조성술을 두고, 약관에 별도 수술 정의가 없고 피부를 절개해 동맥과 정맥을 잇는 혈관외과 수술로서 혈액투석에 필수적이며 환자 예후에 직결된다는 점을 들어 수술급여금 대상이라고 봤다. 치료의 전제가 되는 경로 확보 수술도 직접 목적성이 인정될 수 있다는 판단이다.

다만 이 결정례는 수술 정의가 없는 약관이 전제였다. 현재 약관처럼 수술 정의와 수술분류표를 둔 상품은 분류표의 혈관 관련 항목에 해당하는지를 따로 보고, 같은 시술을 반복할 때는 약관의 지급 횟수 제한(동시 수술 · 같은 수술 반복 규정)도 확인한다.

약관 · 법령에서

금감원 보도자료 2024-12-16 「주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 — 수술보험금 청구 관련」 수록 약관 예시 — 재해보장 특별약관 제9조 · 수술보장 특별약관 제10조(“수술”의 정의와 장소)

[재해보장 특별약관] 제9조(“수술”의 정의와 장소) 이 약관에서 수술이라 함은 의료기관에서 의사가 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인, 천자 등의 조치 및 신경 차단(Block)은 제외합니다.

[수술보장 특별약관 : 상품에 따라 1~3종 또는 1~5종으로 구분하여 보장] 제10조(“수술”의 정의와 장소) 이 약관에서 수술이라 함은 의료기관에서 의사에 의하여 질병 또는 재해로 인한 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의료기관에서 의사의 관리하에 ‘수술분류표’에서 정한 행위(기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인, 천자 등의 조치 및 신경 차단은 제외)를 하는 것을 말합니다.

실무에서 다퉈지는 지점

1치료를 직접 목적으로 한 수술인지 — 투석 경로 확보가 신부전 치료의 직접 목적에 드는지가 다퉈졌고, 결정례는 든다고 봤다(제2010-80호).
2약관에 수술 정의가 있는지 — 결정례는 정의가 없는 약관이 전제였다. 정의 · 분류표가 있으면 그 문구로 다시 본다.
3반복 수술 — 혈관이 막혀 다시 조성하는 경우 같은 수술의 반복 지급 제한이 있는지 약관을 본다.

확인할 것

수술기록지에서 수술명 · 방법(절개 · 혈관 문합)을 확인한다.
가입한 특약이 질병 수술비인지 특정질병(9대 질병 등) 수술비인지, 신부전이 대상 질병인지 확인한다.
가입 시점 약관의 수술 정의 · 분류표 · 반복 지급 조항을 확인한다.

자주 헷갈리는 것

투석 관련 시술 가운데 혈관을 잇는 수술과 도관을 넣는 시술은 결론이 다를 수 있다. 도관 삽입은 천자 제외 조항이 문제 된다(중심정맥관 삽입술 항목).

근거 · 원문

금감원 보도자료 2024-12-16 (수술보험금 분쟁사례)

자주 묻는 질문

Q. 동정맥루조성술 (혈액투석용 혈관 수술 — 수술비)이란 무엇인가요?: 혈액투석을 위해 피부를 절개해 팔의 동맥과 정맥을 잇는 혈관 수술. 금감원 분쟁조정은 별도 수술 정의가 없는 9대 질환 수술비 약관에서, 만성신부전 환자의 동정맥루조성술을 “투석 경로 확보 조치”가 아니라 신부전 치료를 직접 목적으로 한 수술로 봤다(제2010-80호).
Q. 동정맥루조성술 (혈액투석용 혈관 수술 — 수술비)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 치료를 직접 목적으로 한 수술인지 — 투석 경로 확보가 신부전 치료의 직접 목적에 드는지가 다퉈졌고, 결정례는 든다고 봤다(제2010-80호). 약관에 수술 정의가 있는지 — 결정례는 정의가 없는 약관이 전제였다. 정의 · 분류표가 있으면 그 문구로 다시 본다. 반복 수술 — 혈관이 막혀 다시 조성하는 경우 같은 수술의 반복 지급 제한이 있는지 약관을 본다.
Q. 동정맥루조성술 (혈액투석용 혈관 수술 — 수술비) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 수술기록지에서 수술명 · 방법(절개 · 혈관 문합)을 확인한다. 2. 가입한 특약이 질병 수술비인지 특정질병(9대 질병 등) 수술비인지, 신부전이 대상 질병인지 확인한다. 3. 가입 시점 약관의 수술 정의 · 분류표 · 반복 지급 조항을 확인한다.

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.