산재 신청 방법 — 요양급여 신청 · 병원 대행 · 회사 날인 없어도 · 7일 결정 · 회사 불이익 금지

산재보험의 치료비에 해당하는 것이 요양급여다. 법은 "근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다"고 정하고(제40조 제1항), 이 요양급여를 받으려는 사람이 공단에 신청하도록 한다(제41조 제1항). 진폐에 따른 요양급여는 이 조항에서 빠진다.

신청 서류에 적어야 하는 것은 조문에 세 가지가 이름으로 나온다 — 소속 사업장, 재해발생 경위, 그 재해에 대한 의학적 소견. 그 밖의 사항과 신청 절차 · 방법은 고용노동부령(시행규칙)으로 정한다. 경위는 업무상 재해의 인정 기준(제37조)에 맞춰 읽히므로, 무슨 일을 하다가 어디서 어떻게 다쳤는지가 드러나게 쓰는 것이 이 조문 구조에 맞다.

업무상 재해로 보는 것은 제37조에 세 갈래로 적혀 있다. ① 업무상 사고(근로계약에 따른 업무 중, 사업주가 제공한 시설물의 결함 · 관리소홀, 사업주가 주관하거나 지시한 행사, 휴게시간 중 사업주의 지배관리 아래 행위 등), ② 업무상 질병(유해 요인 노출, 업무상 부상이 원인인 질병, 직장 내 괴롭힘 · 고객 폭언 등으로 인한 정신적 스트레스 등), ③ 출퇴근 재해. 다만 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없으면 업무상 재해가 아니다.

치료는 산재보험 의료기관에서 받는다(제40조 제2항). 산재보험 의료기관은 공단에 두는 의료기관, 상급종합병원, 그리고 기준을 갖춰 공단이 지정한 의료기관 · 보건소다(제43조 제1항). 상급종합병원에서 요양하려면 응급환자이거나 부득이한 사유가 아닌 한 그곳에서 요양할 필요가 있다는 의학적 소견이 있어야 한다(제40조 제6항).

3일 이내의 요양으로 낫는 부상 · 질병은 요양급여를 지급하지 않는다(제40조 제3항).

• 요양급여 범위(제40조 제4항): 진찰 · 검사 / 약제 · 진료재료 · 의지 등 보조기 / 처치 · 수술 등 치료 / 재활치료 / 입원 / 간호 · 간병 / 이송 / 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항
• 내가 낸 돈이 요양급여 범위 밖인지 공단에 확인을 요청할 수 있고, 범위 안으로 확인되면 의료기관은 더 받은 금액을 지체 없이 돌려줘야 한다(제41조의2)

직접 내지 않아도 되는 길이 법에 있다. 근로자를 진료한 산재보험 의료기관은 그 재해가 업무상 재해로 판단되면 근로자의 동의를 받아 요양급여 신청을 대행할 수 있다(제41조 제2항). 이때 병원은 근로자가 대행에 동의했음을 확인할 수 있는 서류를 붙여야 한다(시행규칙 제20조 제1항). "할 수 있다"이므로 대행은 병원의 의무가 아니다.

회사 도장(사업주 날인)은 제41조가 적으라는 항목에 들어 있지 않다. 대신 신청을 받은 공단이 그 사실을 근로자가 소속된 보험가입자(회사)에게 알리고 의견을 들어야 한다(시행규칙 제20조 제2항). 회사 쪽 의무도 따로 있다 — 보험급여를 받을 사람이 사고로 청구 절차를 밟기 어려우면 사업주는 도와야 하고, 필요한 증명을 요구하면 증명해야 하며, 대통령령으로 정하는 자료를 요청하면 정당한 사유가 없는 한 따라야 한다(제116조 제1항 · 제2항). 사업주의 행방불명 등 부득이한 사유로 증명이나 자료 제공이 불가능하면 생략할 수 있다(같은 조 제3항).

공단은 신청을 받은 날부터 7일 이내에 지급 여부를 결정해 신청인(병원이 대행했으면 병원 포함)과 회사에 알려야 한다(시행규칙 제21조 제1항). 그런데 이 7일에는 다음 기간이 들어가지 않는다(같은 조 제2항). 그래서 실제로 결정이 나는 날은 사건마다 다르다.

결정 과정에서 공단은 필요하면 자문의사에게 자문하거나 자문의사회의 심의를 거칠 수 있고(시행규칙 제21조 제3항), 업무상 질병 여부를 정할 때는 한국산업안전보건공단 등에 인과관계 자문을 할 수 있다(시행규칙 제22조).

• 7일에 넣지 않는 기간 ① 판정위원회 심의
• ② 법 제117조 · 제118조에 따른 조사
• ③ 법 제119조에 따른 진찰
• ④ 신청 서류 보완
• ⑤ 회사(보험가입자)에 대한 통지 · 의견 청취
• ⑥ 업무상 재해 인정 여부를 판단하기 위한 역학조사 등

불이익 처우 금지. "사업주는 근로자가 보험급여를 신청한 것을 이유로 근로자를 해고하거나 그 밖에 근로자에게 불이익한 처우를 하여서는 아니 된다"(제111조의2). 2016년 신설 조문이다.

시효. 보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 않으면 소멸하고, 장해급여 · 유족급여 · 장례비 · 진폐보상연금 · 진폐유족연금은 5년이다(제112조 제1항). 이 법에 없는 것은 민법을 따른다(같은 조 제2항). 사망 사고라면 유족급여 · 장례비 쪽이 5년에 해당한다.

일용직 · 하청. 제41조는 신청인을 정규직 · 일용직이나 원청 · 하청으로 나누지 않는다. 공단 심사결정에도 일용직으로 일하다 1.5m 높이에서 떨어져 발꿈치뼈가 부러진 근로자(2021-11-23 결정), 하청업체 소속으로 현장 이동식 비계 위에서 일하다 넘어져 요양을 승인받은 근로자(2021-09-23 결정)가 요양을 거쳐 장해 심사까지 간 사례가 있다.

출퇴근. 사업주가 제공한 교통수단 등 사업주의 지배관리 아래 출퇴근하다 난 사고, 그 밖에 통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하다 난 사고는 출퇴근 재해다(제37조 제1항 제3호). 경로를 벗어나거나 중단하면 그 중의 사고와 그 뒤 이동 중 사고는 출퇴근 재해로 보지 않지만, 일상생활에 필요한 행위로서 대통령령이 정한 사유면 출퇴근 재해로 본다(같은 조 제3항). 공단 심사결정(2021-09-13)에는 일을 마치고 자기 차로 퇴근하다 뒤차에 받힌 근로자가 경추 골절 등을 승인받고, 같은 부위의 디스크는 승인받지 못한 사례가 있다 — 한 사고 안에서도 상병마다 승인 여부가 갈린다.

퇴직 뒤. 산업재해보상보험재심사위원회 재결(2017-12-14)에는 2012년 1월 회사를 떠나고 2017년 3월 난청 장해급여를 청구한 근로자에 대해, 공단은 시효가 지났다며 주지 않았으나 위원회가 퇴직 뒤에도 다른 소음 현장에서 2016년 2월까지 일한 사실을 확인하고 시효가 남았다고 본 사례가 있다. 그 사건은 개정 전 규정 아래의 판단이다.

승인 뒤에는 일을 못 한 기간의 휴업급여, 치료가 끝난 뒤 남은 장해에 대한 장해급여가 이어진다. 결정에 불복하면 심사청구로 다툰다 — 각각 사이트의 휴업급여 · 장해급여 · 불승인 · 심사청구 가이드에서 이어서 볼 수 있다.