산재 장해등급 신청 방법 — 신청 기간(5년) · 판정 시기 · 장해급여 청구 · 자문의사 · 특진 진찰 · 결정 통지 · 보상금 지급일

산재보험법 제57조 ①은 장해급여를 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 "치유된 후" 신체 등에 장해가 있는 경우에 지급한다고 정한다. 치유는 완치뿐 아니라 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태를 포함하고(제5조 4호), 장해는 치유되었으나 정신적 또는 육체적 훼손으로 노동능력이 상실되거나 감소된 상태다(5호).

흔히 "장해등급 신청"이라고 부르지만 법령에 "장해등급 신청"이라는 절차가 따로 있지는 않다. 보험급여는 수급권자의 청구에 따라 지급하고(법 제36조 ②), 장해보상일시금 또는 장해보상연금을 받으려는 사람이 공단에 신청하거나 청구하면(시행령 제21조 ① 2호), 공단이 지급 여부와 지급 내용 등을 결정해 청구인에게 알린다(②). 장해등급은 이 결정의 내용으로 정해진다.

이 글은 청구부터 지급까지의 순서와 판정 절차를 원문 순서대로 따라간다. 등급별 금액과 연금 · 일시금 선택은 "산재 장해등급 보상금" 가이드, 장해가 여럿일 때의 등급은 "산재 장해 2개 이상 등급 조정" 가이드, 결정에 대한 심사 · 재심사는 "산재 심사청구 · 재심사청구 · 행정소송" 가이드, 결정 뒤에 할 일은 "산재 장해등급 결정 후" 가이드가 자세히 다룬다.

• ① 요양 종결 — 증상이 고정된 상태(시행규칙 제46조 ⑩)
• ② 장해급여 청구 — 공단에, 고용 · 산재정보통신망으로도 가능(시행령 제21조 ① · 시행규칙 제2조)
• ③ 의학적 확인 — 자문의사 자문, 필요하면 특진의료기관 진찰 요구(시행령 제42조 · 제117조 · 제118조)
• ④ 결정 통지 — 지급 여부와 내용, 연금이면 연금증서(시행령 제21조 ② · ③)
• ⑤ 지급 — 지급 결정일부터 14일 이내, 연금은 매달 25일(법 제82조 ① · 제70조 ③)
• ⑥ 불복 — 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내 심사청구(법 제103조 ③)

장해등급의 판정 시기는 시행규칙 제46조 ⑩이 정한다. 장해등급은 요양이 끝난 때에 증상이 고정된 상태에서 판정하는 것이 원칙이다. 요양이 끝난 때 증상이 고정되지 않았으면 두 갈래로 나눈다 — 의학적으로 6개월 이내에 고정될 수 있다고 인정되면 그 고정된 때(6개월 안에 고정되지 않으면 6개월이 되는 날에 고정될 것으로 인정하는 증상), 6개월 이내에 고정될 수 없다고 인정되면 요양이 끝난 때 장차 고정될 것으로 인정하는 증상으로 판정한다.

요양이 끝나는 시점은 진료계획과 연결돼 있다. 산재보험 의료기관은 요양기간을 연장할 필요가 있으면 부상 · 질병 경과, 치료예정기간, 치료방법을 적은 진료계획을 공단에 내고(법 제47조 ①), 공단은 그 적절성을 심사해 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축, 입원 · 통원 등 치료방법의 변경 같은 조치를 할 수 있다(법 제47조 ②, 시행령 제41조 ②). 이 조치를 하려면 그 내용을 근로자와 의료기관에 알려야 하고(③), 심사할 때 자문의사에게 자문하거나 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다(①).

치료를 끝낼지를 두고 주치의와 자문의사의 의학적 소견이 서로 다르면, 요양 중인 근로자의 치료종결 여부가 자문의사회의의 심의 사항이 된다(시행령 제43조 ③ 1호). 공단의 진료계획 변경 조치등은 심사청구의 대상이기도 하다(법 제103조 ① 4호). 종결 뒤 같은 부상 · 질병이 재발하거나 악화돼 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 그때는 재요양의 문제다(법 제51조).

• 원칙 — 요양이 끝난 때 증상이 고정된 상태로 판정
• 6개월 안에 고정될 수 있으면 — 고정된 때(6개월이 지나면 6개월이 되는 날 기준)
• 6개월 안에 고정될 수 없으면 — 요양이 끝난 때 장차 고정될 것으로 인정하는 증상
• 치료종결을 두고 주치의 · 자문의사 소견이 다르면 — 자문의사회의 심의(시행령 제43조 ③ 1호)

보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸하지만, 장해급여 · 유족급여 · 장례비 · 진폐보상연금 · 진폐유족연금을 받을 권리는 5년이다(법 제112조 ①). 이 법에 규정된 것 외의 소멸시효는 민법을 따른다(②). 언제부터 5년을 세는지는 산재보험법 조문에 적혀 있지 않다.

시효는 보험급여의 청구로 중단된다(제113조). 그 청구가 업무상의 재해인지 판단이 필요한 최초의 청구라면 중단의 효력이 다른 보험급여에도 미친다. 기간이 남아 있다고 미룰 이유는 크지 않다 — 요양이 끝나 증상이 고정되면 그때가 판정 시기(시행규칙 제46조 ⑩)이고, 판정이 늦어지면 장해 상태를 확인할 자료도 그만큼 멀어진다.

헷갈리기 쉬운 숫자가 둘 있다. 5년은 장해급여를 청구할 권리의 시효이고, 90일은 공단이 결정을 내린 뒤 그 결정에 불복하는 심사청구 기한이다(제103조 ③). 퇴직했다고 청구권이 사라지지는 않는다 — 근로자의 보험급여를 받을 권리는 퇴직하여도 소멸되지 않는다(제88조 ①).

• 장해급여 청구권 시효 — 5년(그 밖의 보험급여 3년), 법 제112조 ①
• 시효 중단 — 보험급여 청구(제113조)
• 결정에 대한 불복 — 결정이 있음을 안 날부터 90일(제103조 ③)
• 퇴직 후에도 수급권 유지(제88조 ①)

청구 상대는 근로복지공단이다. 시행령 제21조 ①은 장해보상일시금 또는 장해보상연금(연금 수급권이 소멸할 때의 차액 일시금 포함)을 받으려는 사람이 공단에 각각 신청하거나 청구하도록 한다. 장해급여는 휴업급여 · 간병급여와 별개의 급여이므로 요양급여를 받아 왔더라도 장해급여는 따로 청구한다.

신청 · 청구는 고용 · 산재정보통신망을 이용해서도 할 수 있고, 그 내용이 정보통신망에 입력된 때에 신청한 것으로 본다(시행규칙 제2조 ①). 공단은 결정 내용을 신청한 사람이 지정한 정보통신망을 이용해 전자문서로 알릴 수 있고, 그 전자문서는 지정한 정보통신망에 입력된 때에 도달한 것으로 본다(③ · ④). "조회 방법"을 찾는 사람에게 법령이 말하는 것은 여기까지다 — 공단 누리집 · 앱의 메뉴 이름은 법령 원문에 없다.

사업주에게 맡겨진 몫도 있다. 보험급여를 받을 사람이 사고로 청구 절차를 행하기 곤란하면 사업주는 이를 도와야 하고, 보험급여를 받는 데 필요한 증명을 요구받으면 증명해야 한다(법 제116조 ① · ②). 사업주의 행방불명 등 부득이한 사유로 증명이 불가능하면 생략할 수 있다(③). 사업주는 근로자가 보험급여를 신청한 것을 이유로 해고하거나 그 밖의 불이익한 처우를 해서는 안 된다(제111조의2).

제4급부터 제7급까지는 연금과 일시금 중 수급권자가 고르고, 제1~3급은 연금, 제8~14급은 일시금이다(법 제57조 ③, [별표 2]). 어떤 등급이 나올지는 청구 단계에서 정해지지 않으므로, 선택은 결정 내용과 함께 보게 된다.

산재보험법 · 시행령 · 시행규칙에 따른 신고서 · 신청서 · 청구서 · 통지서의 서식은 고용노동부장관의 승인을 받아 공단이 정한다(시행규칙 제79조 ①). 공단은 서식을 정할 때 법 · 영 · 규칙이 정하는 서류 외의 서류 첨부를 요구할 수 없다. 다만 제출된 서식만으로는 적힌 사항의 사실 확인이 곤란해 그 확인에 필요하면 해당 서류의 보완을 요구할 수 있다(②).

흔히 "장해급여 청구서"와 "장해진단서"라고 부르는 서류의 이름과 칸은 이 서식의 문제여서 법령 원문에는 나오지 않는다. 법령이 첨부 서류를 직접 적어 둔 급여도 있다 — 간병급여는 간병받은 장소, 간병한 사람의 인적사항과 관계, 실제 간병받은 기간, 비용과 명세를 적은 서류(시행규칙 제50조), 부분휴업급여는 취업 사업장 · 기간 · 업무 · 임금을 적은 서류와 의학적 소견서(제44조)다. 이 글이 받아 둔 시행규칙 조문에는 장해급여 청구의 첨부 서류를 이렇게 나열한 조문이 없어, 실제 서식은 공단 서식에서 확인해야 한다.

청구서의 핵심은 장해 상태다. 공단이 보는 기준은 시행령 [별표 6] 장해등급의 기준(제1급~제14급, 시행령 제53조 ①)과 시행규칙 [별표 5] 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준(시행규칙 제48조)이고, 관절 운동기능장해는 미국의학협회(AMA)식 측정 방법 중 공단이 정하는 방법으로 잰 운동가능영역을 [별표 4]의 평균 운동가능영역과 비교한다(시행규칙 제47조 ②). 원인이 명확하면 능동적 운동, 명확하지 않으면 수동적 운동으로 잰다(③). 의사의 소견이 이 기준의 어느 문턱에 걸리는지가 등급을 가른다.

• 서식 — 공단이 정함(고용노동부장관 승인), 법령 밖 서류 첨부 요구 금지(시행규칙 제79조)
• 등급 기준 — 시행령 [별표 6], 세부기준 — 시행규칙 [별표 5]
• 관절 측정 — AMA식 중 공단이 정한 방법, 능동 · 수동(시행규칙 제47조)
• 원인 명확 → 능동적 운동 / 원인 불명확 → 수동적 운동

공단은 업무상의 재해에 따른 보험급여의 지급 결정 등에 필요한 의학적 자문을 하기 위해 의사 · 치과의사 · 한의사(공단 직원인 의사 등 포함)를 자문의사로 위촉하거나 임명할 수 있다(시행령 제42조 ①). 자문의사의 자격과 위촉 · 임명 절차는 공단이 정한다(②).

공단은 보험급여에 관해 필요하다고 인정하면 보험급여를 받으려는 사람에게 산재보험 의료기관에서 진찰을 받으라고 요구할 수 있고(법 제119조), "장해등급 또는 중증요양상태등급의 판정을 위한 진찰"이 그 대상으로 적혀 있다(시행령 제117조 ① 2호). 진찰 요구는 문서로 하고(④), 진찰비용은 실비로 지급한다(②).

이 진찰을 하는 곳이 특진의료기관이다. 공단에 두는 의료기관, 상급종합병원, 그 밖의 산재보험 의료기관 중 종합병원 등이 여기에 들고(시행령 제118조 ①), 공단은 진찰 목적과 진찰받을 사람의 거주지, 장해 상태 등을 고려해 적정하다고 보는 특진의료기관 2곳을 제시해 그중 하나를 고르게 할 수 있다(②). 장해등급 판정을 위한 진찰을 할 특진의료기관은 따로 정해 운영할 수도 있다(③).

소견이 엇갈리면 단계가 하나 더 있다. 특진의료기관의 진찰 결과가 주치의와 자문의사의 소견과 각각 다르면 공단은 다시 진찰해 판정할 수 있고, 그 진찰 결과로도 판정이 곤란하면 자문의사회의의 심의를 거쳐 판정할 수 있다(시행령 제118조 ④). 자문의사회의는 공단 소속 기관에 두는 자문의사 5명 이상의 회의다(제43조 ① · ②).

조문은 모두 "할 수 있다"로 적혀 있다. 모든 청구에 특진을 요구하는지, 자문의사 소견만으로 결정하는 경우가 어떤 경우인지는 법령 원문에 없고 공단의 운영 문제다. 판정 결과가 의사의 소견과 다르다고 생각되면 결정 뒤 심사청구에서 다투고, 심사 단계에서는 공단이 지정하는 의사의 진단을 받게 하는 조치를 신청할 수 있다(법 제105조 ④ 5호).

• 자문의사 — 보험급여 지급 결정에 필요한 의학적 자문(시행령 제42조)
• 진찰 요구 — 장해등급 판정을 위한 진찰, 문서로, 비용은 실비(시행령 제117조)
• 특진의료기관 — 2곳 제시 중 선택 가능, 장해 판정용 기관 따로 운영 가능(제118조 ② · ③)
• 특진 결과가 주치의 · 자문의사 소견과 각각 다르면 — 재진찰, 그래도 곤란하면 자문의사회의(5명 이상) 심의(제118조 ④)

"산재 장해등급 심사 출석"으로 찾는 상황은 대개 공단의 진찰 요구다. 공단은 보험급여를 받으려는 사람이 법 제119조의 진찰 요구에 따르지 않으면 보험급여의 지급을 일시 중지할 수 있다(법 제120조 ① 5호). 제114조 · 제115조에 따른 보고 · 서류제출 · 신고를 하지 않거나, 제117조에 따른 질문이나 조사에 따르지 않는 경우도 같다(3호 · 4호).

바로 멈추지는 않는다. 공단은 일시 중지하기 전에 상당한 기간을 정해 문서로 의무 이행을 촉구해야 한다(시행령 제119조 ①). 일시 중지할 수 있는 보험급여는 의무를 이행하지 않아 지급 결정이 곤란하거나 지장을 받는 모든 보험급여이고(②), 기간은 공단이 의무를 이행하도록 지정한 날의 다음 날부터 그 의무를 이행한 날의 전날까지다(③). 진찰에 응하면 그 다음 날부터는 중지 사유가 없어지는 구조다.

결정 뒤 심사청구 단계의 "출석"은 다른 절차다. 심사에서는 공단이 청구인의 신청이나 직권으로 청구인 · 관계인을 출석하게 해 의견을 진술하게 할 수 있고(법 제105조 ④ 1호), 재심사위원회는 심리기일과 장소를 심리기일 5일 전까지 당사자에게 문서로 알린다(시행령 제108조). 자세한 절차는 "산재 심사청구 · 재심사청구 · 행정소송" 가이드에 있다.

• 진찰 요구 불응 → 보험급여 일시 중지 가능(법 제120조 ① 5호)
• 중지 전 — 상당한 기간을 정한 문서 촉구(시행령 제119조 ①)
• 중지 기간 — 이행 지정일 다음 날 ~ 이행한 날 전날(③)
• 심사 단계 출석 · 의견 진술 — 법 제105조 ④ 1호(별개 절차)

공단은 장해급여 청구를 받으면 지급 여부와 지급 내용 등을 결정해 청구인에게 알려야 하고(시행령 제21조 ②), 장해보상연금을 지급하기로 결정하면 수급권자에게 연금증서를 내줘야 한다(③). 결정 내용은 신청한 사람이 지정한 정보통신망에 전자문서로 보낼 수 있다(시행규칙 제2조 ③).

"산재 장해등급 심사 기간"을 법령에서 찾으면 청구를 받고 며칠 안에 결정해야 한다는 조문은 산재보험법 · 시행령 · 시행규칙에 없다. 법이 기한을 정한 것은 결정 뒤의 일이다 — 지급은 지급 결정일부터 14일 이내(법 제82조 ①), 결정에 대한 심사청구는 안 날부터 90일 이내(제103조 ③), 공단의 심사 결정은 심사청구서를 받은 날부터 60일 이내(한 차례 20일 연장 가능, 제105조 ①)다.

결정을 받으면 등급과 호, 연금 · 일시금, 적용된 평균임금을 원문에 대 보는 일이 남는다. 결정통지서를 받은 뒤의 확인 순서와 불복 · 신고 · 재판정은 "산재 장해등급 결정 후" 가이드가 이어서 다룬다.

보험급여는 지급 결정일부터 14일 이내에 지급해야 한다(법 제82조 ①). 수급권자가 신청하면 공단은 수급권자 명의의 지정된 계좌(보험급여수급계좌)로 입금해야 하고(②), 그 계좌의 금융기관은 이 법에 따른 보험급여만 입금되도록 관리한다(③). 보험급여를 받으려는 사람은 공단이 지정하는 금융기관에 계좌를 개설해야 한다(시행령 제120조). 보험급여를 받을 권리는 양도 · 압류하거나 담보로 제공할 수 없고(법 제88조 ②), 보험급여수급계좌에 입금된 금액은 전액이 압류 금지 대상이다(제88조 ③, 시행령 제81조의2).

장해보상연금은 지급 시기가 따로 있다. 지급사유가 발생한 달의 다음 달 첫날부터 시작해 받을 권리가 소멸한 달의 말일에 끝나고(법 제70조 ①), 매년 연금액을 12등분해 매달 25일에 그 달 치를 지급하며, 25일이 토요일이나 공휴일이면 그 전날에 지급한다(③). 신청하면 최초 1년분 또는 2년분의 2분의 1을 미리 받을 수 있고, 미리 받는 금액은 100분의 5 범위에서 이자를 공제할 수 있다(제57조 ④).

금액은 평균임금에 [별표 2]의 등급별 일수를 곱한 값이다. 평균임금은 근로기준법에 따른 평균임금이고(제5조 2호), 최고 보상기준 금액(전체 근로자 임금 평균액의 1.8배)과 최저 보상기준 금액(2분의 1, 최저임금액보다 적으면 최저임금액)의 상한 · 하한이 장해급여에도 적용된다(제36조 ⑦). 원 단위 기준 금액은 해마다 고시되므로 정확한 금액은 지급 결정에서 확인한다.

• 연금(해마다) — 제1급 329일분 · 제2급 291 · 제3급 257 · 제4급 224 · 제5급 193 · 제6급 164 · 제7급 138
• 일시금 — 제1급 1,474일분 · 제2급 1,309 · 제3급 1,155 · 제4급 1,012 · 제5급 869 · 제6급 737 · 제7급 616
• 일시금 — 제8급 495일분 · 제9급 385 · 제10급 297 · 제11급 220 · 제12급 154 · 제13급 99 · 제14급 55
• 지급 — 결정일부터 14일 이내 / 연금은 매달 25일(토 · 공휴일이면 전날)

요양 중인 근로자가 정당한 사유 없이 요양에 관한 지시를 위반해 부상 · 질병 또는 장해 상태를 악화시키거나 치유를 방해하면 공단은 보험급여의 전부 또는 일부를 지급하지 않을 수 있다(법 제83조 ① 1호). 그 전에 공단 또는 산재보험 의료기관은 입원 요양 중 정당한 사유 없는 외출 · 외박, 주의사항 불이행, 요양에 관한 지시 위반에 대해 서면으로 시정을 요구해야 한다(시행규칙 제63조 ①). 지급을 제한하기로 결정하면 지체 없이 보험가입자와 근로자에게 알린다(법 제83조 ②).

거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받으면 공단은 그 급여액의 2배를 징수하고, 그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있으면 그 급여액을 징수한다(법 제84조 ①). 보험가입자 · 산재보험 의료기관의 거짓된 신고 · 진단 · 증명으로 지급된 것이면 그들도 연대책임을 진다(②). 부정수급 조사가 시작되기 전에 자진 신고하면 급여액을 넘는 부분의 징수를 면제할 수 있다(④). 징수 결정 통지를 받으면 30일 이내에 내야 한다(시행령 제79조 ②).

장해 상태는 있는 그대로 적고 진찰받는 것이 원칙이다. 부당이득 징수에 관한 결정도 심사청구의 대상이다(법 제103조 ① 6호).