산재 불승인 통지서 받았을 때 — 불승인 사유 읽는 법 · 심사청구 90일 · 재심사 결과 숫자 · 건강보험 · 실손으로

첫째, 불승인한 상병이 신청한 상병 전부인지 일부인지 본다. 허리를 다친 사건에서 요추 염좌는 승인하고 요추 4-5번 추간판탈출증만 불승인하는 식의 일부 불승인이 있다(재심사위원회 2021. 11. 3. 재결, 2021재결 제1904호). 불승인된 상병만 다투면 되고, 승인된 상병의 요양은 그대로 간다.

둘째, 불승인 사유를 갈래로 나눈다. 산재보험법 제37조 ①은 업무상 사고 · 질병 · 출퇴근 재해를 업무상 재해로 보되 "업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없는 경우"는 빼고, ③은 출퇴근 경로의 일탈 · 중단 중과 그 뒤 이동 중 사고를 출퇴근 재해에서 뺀다(일상생활에 필요한 행위는 예외 — 일상용품 구입 · 진료 · 보호하는 아동 · 장애인의 등원 등 시행령 제35조 ② 7개 호). 재결에 나온 불승인 사유를 네 갈래로 나누면 아래와 같고, 갈래마다 다투는 자료가 다르다.

셋째, 업무상질병판정위원회의 심의를 거쳤는지 본다. 업무상 질병의 인정 여부는 공단 소속 기관에 둔 판정위원회가 심의하고(제38조), 판정위원회는 심의를 의뢰받은 날부터 20일 안에 결과를 알리되 한 차례 10일까지 늘릴 수 있다(시행규칙 제8조 ②). 진폐 · 급성 중독이나 진찰 · 자문 결과 업무 관련성이 높다고 나온 질병 등은 심의에서 빠진다(제7조). 판정위원회를 거쳤는지에 따라 다투는 길이 하나 더 생긴다(아래 절).

• 퇴행성 · 기존 질환 — 2021재결 제1904호: TV를 들다 다친 허리, MRI에 오래된 디스크 변성 · 간격 좁아짐이 있어 4-5번 디스크 불승인 유지(기각). 2022재결 제2053호: 32년 형틀 목수의 무릎 전방십자인대 파열, 심한 퇴행성 변화의 일부이고 오랜 쪼그림 · 무릎 꿇는 작업 부담으로 생긴 것이라 불승인 취소
• 업무 부담 · 직업력 — 2021재결 제1841호: 입사 한 달여 원단 롤을 반복해 옮긴 근로자, 작업 진술 · 사진으로 요추 염좌는 불승인 취소, 영상에서 확인되지 않은 디스크 3개 부위는 기각(일부 취소)
• 출퇴근 경로 일탈 · 중단 — 2021재결 제460호: 일 끝나고 3시간 넘게 지나 퇴근한 화물차 기사, 통상 경로였고 사적 행위가 없어 늦은 출발만으로 중단이 아니라며 취소. 2021재결 제2096호: 퇴근길 견주와 다투다 폭행당한 사건, 통상 경로였어도 사적 다툼이 원인이라 기각
• 근로자가 아님 — 2022재결 제1581호: 용역계약 · 사업소득세 3.3% 공제였던 드라마 미술팀 스태프, 구체적 지휘 · 시간 · 장소 구속 · 대체 불가 · 경비 회사 부담으로 실질은 근로자라며 취소

불승인도 "보험급여에 관한 결정"이라 심사청구 대상이고(제103조 ① 1호), 결정이 있음을 안 날부터 90일 안에 결정한 공단 소속 기관을 거쳐 공단에 낸다(②, ③). 행정심판은 낼 수 없다(⑤). 판정위원회 심의를 거친 결정이면 심사를 건너뛰고 산업재해보상보험재심사위원회에 바로 재심사청구를 할 수 있고, 이때도 결정을 안 날부터 90일이다(제106조 ① 단서, ③ 단서). 위의 2022재결 제2053호 · 2021재결 제1841호가 심사를 거치지 않고 바로 재심사를 청구한 사건이다. 심사 · 재심사의 서식, 60일 결정 기간, 행정소송 제소기간은 산재 심사청구 · 재심사청구 가이드에 따로 정리했다.

다툴 때 필요한 것은 공단이 무엇을 근거로 불승인했는지다. 공단은 요양급여 결정 때 자문의사에게 자문하거나 자문의사회의 심의를 거칠 수 있고(시행규칙 제21조 ③), 판정위원회의 심의 안건과 결과는 공단이 기록 · 유지한다(제9조 ⑥). 위 재결들에서도 승패는 자문의 소견(영상의 퇴행성 소견 등)을 반박하는 주치의 소견 · 작업 사진 · 근무 기록 · 진술이 갈랐다. 이 기록의 열람이나 사본은 공단에 요청하거나 정보공개청구로 구하는 경로가 쓰이는데, 정보공개청구의 기간 · 절차는 이 글이 법 원문을 확인하지 못해 적지 않는다. 심사 단계에서는 청구인이 관계인 출석 · 증거 제출 · 제3자 감정 · 공단이 지정하는 의사의 진단을 신청할 수 있다(제105조 ④).

결과 숫자는 고용노동부 산업재해보상보험재심사위원회가 공공데이터포털에 올린 「재심사 청구정보」(2026-06-30 기준, 51,098건)에서 셀 수 있다. 급여가 "요양"인 사건 30,991건 중 취소 1,381 · 일부취소 681 · 기각 25,114 · 진행 2,963 · 공단이송 362 · 각하 268 · 취하 145건이다. 취소 · 일부취소 · 기각을 합한 결론 사건 기준으로 단순 계산하면 7.6%가 뒤집혔다(계산값). 접수연도별로는 2023년 6.4% · 2024년 7.0% · 2025년 5.8%다(같은 방식 계산값, 2025년은 진행 149건이 남아 있다). 급여를 가리지 않은 전체로는 취소 3,460 · 일부취소 774 · 기각 41,228건으로 9.3%다(계산값).

이 자료의 한계도 같이 적는다. 재심사위원회 단계만 있고 공단 심사 단계의 결과는 없다. 칸이 번호 · 사건번호 · 접수일 · 급여 · 처리현황뿐이라 "요양" 안에 처음 불승인 · 추가상병 · 재요양 · 요양비가 섞여 있고, 질병 · 사고나 불승인 사유별로 나눌 수 없다. 장해 사건의 숫자는 산재 장해등급 재심사 결과 가이드에 있다.

• 심사청구: 안 날부터 90일, 결정한 공단 소속 기관을 거쳐 공단에(제103조)
• 바로 재심사: 판정위원회를 거친 결정만, 안 날부터 90일(제106조 ① 단서)
• 심사 · 재심사청구는 시효 중단에서 재판상 청구로 봄(제111조 ①). 급여 청구권 시효 3년, 장해 · 유족 등 5년(제112조)
• 재심사 요양 사건 취소 · 일부취소: 2023년 6.4% · 2024년 7.0% · 2025년 5.8% · 누적 7.6%(결론 사건 기준 계산값)

치료를 멈출 필요는 없다. 요양급여를 신청한 사람은 공단이 결정하기 전에 건강보험 요양급여(또는 의료급여)를 받을 수 있고, 그 뒤 산재 수급권자로 결정되면 낸 본인 일부 부담금 중 산재 요양급여에 해당하는 금액을 공단에 청구할 수 있다(제42조). 산재 지급결정이 뒤에 취소되면 공단이 준 요양급여 중 건강보험 요양급여에 상당한 금액을 국민건강보험공단 등에 청구할 수 있다(제90조 ②). 불승인이 심사 · 재심사에서 뒤집히면 앞의 길로, 남으면 건강보험 처리 그대로 간다.

실손은 불승인 결과에 따라 갈린다. 표준약관 실손의 면책 문언은 "산재보험에서 보상받는 의료비"이므로, 불승인으로 산재가 지급하지 않은 치료비는 이 면책에 걸리지 않는다고 읽힌다. 실손 보험금청구권도 3년 시효가 있어(상법 제662조) 산재 결과를 기다리는 동안 실손 청구를 미룰지 함께 정한다. 급여 · 비급여 나누기, 정액 담보(진단비 · 수술비 · 입원일당), 산재 승인 뒤 본인부담분 청구는 산재 · 실손 중복 가이드에 정리했다.

출퇴근 · 업무 중 교통사고라 상대 차량이 있으면 자동차보험 대인 청구가 함께 걸린다. 수급권자가 상대방에게서 같은 사유로 배상을 먼저 받으면 그 한도에서 산재 급여를 지급하지 않으므로(제87조 ②), 불승인을 다투면서 자동차보험으로 먼저 처리할 때는 받은 항목과 금액을 남겨 둔다. 동료 차에 다친 경우의 대인배상Ⅱ 산재 면책은 산재 · 실손 중복 가이드의 자동차보험 절에 있다.