자동차보험 진료수가를 심사청구 없이 지급한 뒤 “기왕증 치료였다”며 병원에 반환 청구 — 지급의사 통지가 있었으면 60일 지나 합의 간주, 반환 못 구해 · 통지 여부를 다투지 않았는데 이를 이유로 판단한 원심 파기
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
대법원 2015. 3. 20. 선고 2012다889452015. 03. 20
한 줄 결론원심판결 중 병원 · 의사(피고들) 패소 부분 파기, 서울중앙지방법원 합의부에 환송.
실무 포인트자동차보험 진료비는 지급의사 통지 → 의료기관 청구 → 60일 안에 심사청구가 없으면 청구 내용대로 합의한 것으로 본다. 보험사가 심사청구 없이 지급한 뒤에는 “기왕증 치료였다”는 이유로 병원에 돌려달라고 하기 어렵다.
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쟁점
택시공제 쪽(원고)이 교통사고 환자를 치료한 병원에 진료수가 10,070,450원을 지급한 뒤, 그 치료가 사고와 무관한 기왕증에 대한 것이었다며 병원과 의사에게 부당이득 반환을 청구했다. 자배법상 지급의사 통지 · 진료수가 청구 뒤 60일 안에 분쟁심의회 심사를 청구하지 않으면 합의한 것으로 보는 규정(제19조 제3항)이 적용되는지, 원심이 당사자가 다투지 않은 “통지 없음”을 이유로 판단한 것이 적법한지가 다퉈졌다.
사실관계
- 1교통사고 환자가 병원에 입원해 치료를 받았다. 병원은 원고(전국 택시운송사업조합 연합 공제)에게 진료수가 10,936,750원을 청구했고, 원고는 그중 10,070,450원을 지급했다.
- 2원고는 환자의 상병이 사고와 무관한 기왕증이고 병원 측이 이를 알고도 수술했다며 병원과 의사에게 부당이득 반환을 청구했다. 원심까지는 기왕증 해당 여부, 기왕증임을 알고 수술했는지만 다퉈졌다.
- 3원심(서울중앙지법 2012. 8. 31. 선고 2012나10859)은 원고가 병원에 자배법 제12조 제1항의 지급의사 통지를 했다는 증거가 없어 제19조 제3항의 합의가 성립하지 않았다며 원고 청구를 인정했다.
법원의 판단
- 1구 자배법 제12조 제1항은 보험회사 등이 교통사고 환자 발생을 알면 진료 의료기관에 진료수가 지급의사 유무와 지급한도를 알리도록, 제2항은 통지를 받은 의료기관이 고시 기준에 따라 진료수가를 청구할 수 있도록 하고, 제19조 제1항 · 제3항은 보험회사 등이 청구일부터 60일 안에 분쟁심의회에 심사를 청구하지 않으면 그 기간이 끝나는 날 청구 내용에 합의한 것으로 본다. 따라서 합의 간주의 전제로 의료기관이 지급의사 · 지급한도 통지를 받았어야 한다.
- 2통지를 받은 의료기관의 청구에 대해 심사청구 없이 진료수가를 지급했다면, 특별한 사정이 없는 한 진료수가기준을 부당하게 적용했다는 등의 이유로 반환을 구할 수 없고, 당초 인정 범위에 해당하지 않는 기왕증에 대한 것으로 밝혀져도 마찬가지다.
- 3당사자가 미처 깨닫지 못한 법률적 관점으로 판단하려면 의견 진술 기회를 주고 증명을 촉구해야 한다(대법원 2005. 3. 11. 선고 2002다60207 판결 등). 보험사가 청구에 응해 지급했다면 어떤 방식으로든 통지 절차가 있었을 가능성이 있는데, 원심은 이 점을 석명하지 않고 통지가 없었다며 판단해 예상 밖의 재판으로 불의의 타격을 줬다.
결론
원심판결 중 병원 · 의사(피고들) 패소 부분 파기, 서울중앙지방법원 합의부에 환송.
실무에서 보는 것
- 자동차보험 진료비 정산은 “지급의사 통지 → 청구 → 60일 내 심사청구” 구조다. 이 기간 안에 다투지 않고 지급하면 나중에 기왕증 등을 이유로 병원에서 돌려받기 어렵다.
- 결론을 바꾼 직접 이유는 절차(석명의무 위반)였다 — 대법원은 통지가 있었는지 다시 심리하라고 돌려보냈다.
- 피해자 개인의 보험금 문제가 아니라 보험회사(공제) · 의료기관 사이의 진료비 정산 다툼이다.
- 당시 약관 · 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다.
근거 조문 · 참조 판례
- 구 자동차손해배상 보장법 제12조 제1항 · 제2항(자동차보험 진료수가의 청구)
- 구 자동차손해배상 보장법 제19조 제1항 · 제3항(심사청구와 합의 간주)
- 민법 제741조(부당이득)
- 대법원 2005. 3. 11. 선고 2002다60207 판결
근거 · 원문
관련 용어
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.