교통사고 환자 한의원 약침 진료비 — 한의사가 전문의약품을 쓴 부분은 자동차보험진료수가로 인정 안 돼 삭감 정당(항소심, 보험사별로 결론 갈림)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울중앙지방법원 2017. 7. 5. 선고 2016나544822017. 07. 05

한 줄 결론피고 1에 대한 항소 기각(87,760원 반환채무 있음), 피고 2 부분은 1심 취소 · 37,320원 반환채무 없음 확인.

실무 포인트이 판결은 한의원 약침 진료비 중 전문의약품을 쓴 부분을 자동차보험진료수가로 인정하지 않았다. 다른 보험회사에 대한 한의원 승소는 상대가 다투지 않아 나온 것이라 판단 내용과는 별개다.

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쟁점

한의원이 교통사고 환자에게 전문의약품으로 허가된 약품을 쓴 약침술 진료비를 건강보험심사평가원에 청구해 전액 인정받고 보험회사에서 받았다. 그 뒤 심평원이 한의사가 처방할 수 없는 전문의약품이라며 87,760원을 삭감 · 환수하자, 한의원이 반환채무가 없다는 확인을 구했다.

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사실관계

1환자는 2015. 4. 4. 교통사고를 당한 뒤 한의원(원고)에서 전문의약품으로 품목허가된 약품 2종을 쓴 약침술 등을 받았다. 환자의 보험회사(피고 1)는 2015. 4. 10. 진료비 지급을 보증했다.
2심평원이 한의원 청구액 전액을 인정했고 보험회사는 이의 없이 지급했다. 그런데 심평원은 2015. 8. 26. 보험회사의 이의가 제기돼 다시 심사했다며 87,760원을 삭감 · 환수한다고 통보했다. 실제로는 보험회사의 이의 없이 심평원이 직권으로 확인 · 조정한 것이었다.
3한의원은 기간 안에 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사를 청구했으나 "이의제기 사실이 없어 심사청구 대상이 아니다"라는 결정을 받았고, 그 결정을 송달받은 날부터 30일 안에 소를 냈다. 1심은 청구를 기각했다.

법원의 판단

1법원은 심평원이 보험회사의 이의가 제기됐다고 통보했고, 한의원이 자배법이 정한 기간 안에 심의회 심사청구와 소 제기로 불복했으므로 삭감결정은 확정되지 않았다고 봤다. 보험회사를 상대로 한 확인의 소도 적법하다고 했다.
2약사법은 의약품과 한약 · 한약제제를 구분하고, 한의사는 한약 · 한약제제를 조제하거나 한약을 처방할 수 있을 뿐 일반의약품 · 전문의약품을 처방 · 조제할 권한이 없다고 보았다. 약품이 한약제제에 해당한다는 한의원 주장은 받아들이지 않았다.
3다른 보험회사(피고 2)에 대한 37,320원 부분은 그 보험회사가 다투지 않아 자백간주로 판단했다.

결론

피고 1에 대한 항소 기각(87,760원 반환채무 있음), 피고 2 부분은 1심 취소 · 37,320원 반환채무 없음 확인.

실무에서 보는 것

이 판결은 삭감결정이 확정됐는지(절차)와 삭감이 옳은지(실체)를 나눠 봤다. 같은 약침 진료비라도 보험회사가 이의 없이 지급해 합의가 의제된 뒤의 환수가 다퉈진 2017다268326과는 쟁점이 다르다.
하급심 판결이지만 한의원이 피고 1을 상대로 낸 상고는 기각됐다(대법원 2022. 3. 31. 선고 2017다250264). 대법원은 원심 이유에 적절하지 않은 부분이 있지만 결론은 정당하다며, 한의사는 서양의학적 안전성 · 유효성 심사기준으로 품목허가된 약품을 처방 · 조제할 수 없다고 봤다. 진료 내용과 사용 약품이 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

약사법 제2조 · 제23조(의약품 조제) · 부칙 제8조
자동차손해배상 보장법 제12조의2 · 제19조 · 제21조 제2항
민사소송법 제208조 제3항 제2호(자백간주 판결)

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근거 · 원문

원문 — 서울중앙지방법원 2017. 7. 5. 선고 2016나54482