교통사고 경추 · 요추 시술비 500만 원을 환자가 직접 냈다면 — 진료수가분쟁심의회 반환 결정은 무효, 보험사의 병원 상대 청구 기각(항소심)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

청주지방법원 2013. 2. 19. 선고 2012나36932013. 02. 19

한 줄 결론1심 취소 · 보험회사 청구 기각 — 심사결정이 유효함을 전제로 한 555만 원 청구가 받아들여지지 않았다.

실무 포인트이 판결은 환자가 직접 낸 치료비에는 심의회 결정이 효력을 갖지 못한다고 봤다. 시술이 필요했는지 자체를 판단한 것은 아니다.

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쟁점

자동차보험 계약자의 배우자가 그 차를 몰다 도랑으로 추락해 경추부, 흉 · 요추부 염좌 등을 입었다. 의원이 경막외강감압신경성형술을 하고 시술비 500만 원을 환자에게서 직접 받았고, 환자는 보험회사에서 같은 금액을 보험금으로 받았다. 보험회사가 심의회에서 "시술할 소견 없음"을 이유로 반환 결정을 받아 의원에 555만 원을 청구했다.

교통사고 합의금 계산기상해급수 · 치료비 · 일 못 한 손해 · 과실비율을 넣으면 표준약관 기준으로 계산합니다

사실관계

1보험회사(원고)는 2009. 1. 27. 계약자와 승용차 자동차종합보험을 맺었다. 계약자의 배우자는 2009. 7. 10. 그 차를 몰다 도로 오른쪽 도랑으로 추락해 경추부, 흉 · 요추부 염좌 등을 입었다.
2배우자는 2009. 11. 2.부터 12. 8.까지 마취통증의학과 의원(피고)에서 치료받았고, 보험회사는 합계 900만 원 한도로 진료수가 지급 의사를 통지했다. 의원은 12. 7.~8. 경추부 · 요추부 경막외강감압신경성형술을 하고 환자에게서 500만 원을 직접 받았다.
3환자는 2010. 6. 보험회사에 이 직불치료비를 청구해 500만 원을 받았다. 보험회사가 심사청구를 하자 심의회는 2010. 12. 22. 신경압박 · 유착 소견이 확인되지 않는다며 의원이 500만 원을 반환하고 심사수수료 55만 원을 부담하라고 결정했고, 양쪽 모두 30일 안에 이의를 하지 않았다.

법원의 판단

1법원은 자배법상 지급 의사를 통지받은 의료기관은 보험회사에 진료수가를 청구할 수 있고(제12조 제2항), 보험회사는 그 청구가 기준을 부당하게 적용했다고 보면 심의회에 심사를 청구할 수 있으며(제19조 제1항), 결정에 소를 내지 않으면 합의가 의제된다(제21조 제2항)는 구조라고 봤다.
2따라서 심사청구는 보험회사가 의료기관에서 진료수가 지급청구를 받은 경우에만 할 수 있고, 의료기관이 환자에게 직접 받은 직불치료비는 심사대상이 될 수 없어 이 결정은 대상 적격이 없어 무효라고 했다.

결론

1심 취소 · 보험회사 청구 기각 — 심사결정이 유효함을 전제로 한 555만 원 청구가 받아들여지지 않았다.

실무에서 보는 것

이 판결은 환자가 먼저 치료비를 내고 보험금을 받은 경우와 병원이 보험회사에 진료수가를 청구한 경우를 절차상 구별했다. 결정이 무효가 됐다고 시술비가 정당하다고 확인된 것은 아니다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다(상고됨). 2016년 이전 판결이라 당시 법령 기준이며, 치료 경위와 청구 방식이 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

자동차손해배상 보장법 제12조 제2항 · 제5항(진료수가 청구 · 환자 직접 청구 제한)
자동차손해배상 보장법 제19조 제1항 · 제20조 제1항 · 제21조 제2항(심사청구와 결정의 효력)

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근거 · 원문

원문 — 청주지방법원 2013. 2. 19. 선고 2012나3693