종전 사고의 복합부위통증증후군 — 이번 추돌과 인과관계 없는 치료비 73,249,720원 중 심평원 이의 기각 뒤 다투지 않은 51,281,490원은 "합의 간주"라며 21,968,230원만 반환 명령(대법원에서 일부 파기)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대전지방법원 2018. 12. 5. 선고 2017나1111762018. 12. 05

한 줄 결론1심 변경 — 별지 사고에 관한 원고의 보험금 지급채무 부존재 확인, 피고는 21,968,230원(= 73,249,720원 − 51,281,490원)과 지연손해금(13,395,370원은 2015. 11. 25.부터, 8,572,860원은 2018. 11. 7.부터)을 지급하라. 나머지 청구 기각, 소송 총비용 절반씩.

실무 포인트이 항소심은 합의 간주된 치료비는 피해자 상대 반환 대상이 아니라고 봤지만, 대법원(2018다304229)이 그 부분(원고 패소)을 파기했다 — 합의 간주는 보험사와 의료기관 사이의 문제일 뿐, 사고와 무관한 치료비는 피해자에게 반환을 구할 수 있다.

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쟁점

보험회사(원고)의 피보험차량이 피해자(피고)의 차를 추돌했다. 피해자는 종전 교통사고로 생긴 복합부위통증증후군 치료 이력이 있었다. 보험사는 사고와 인과관계 없는 치료비를 피해자 대신 병원에 냈다며 보험금 지급채무 부존재 확인과 부당이득 반환을 청구했다. 심평원 심사결과를 다투지 않아 "합의 간주"된 치료비도 피해자에게 돌려받을 수 있나.

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사실관계

1원고의 피보험차량이 피고가 운전한 차량을 추돌했다. 피고는 종전 교통사고로 생긴 복합부위통증증후군으로 치료받은 적이 있었다.
2원고는 2013. 6. 17.부터 2017. 12. 7.까지 피고가 치료받은 의료기관들에 치료비 합계 73,881,100원을 지급했다. 원고는 1심에서 59,881,050원의 반환을 구했다가, 항소심에서 1심 기각분을 뺀 59,249,670원으로 줄이고 14,000,050원의 반환 청구를 추가했다(합계 73,249,720원).
3원고는 그중 51,281,490원에 대해 심평원 심사결과에 이의를 제기했으나 기각됐고(최후 2016. 12. 29. 무렵), 자동차보험 진료수가분쟁심의회에 심사를 청구하지 않았다.

법원의 판단

1인과관계: 1심 이유를 인용해, 2013. 5. 4.~5. 31. 병원 치료비 502,320원과 같은 날 의원 치료비 129,060원 외의 치료비 73,249,720원(= 73,881,100원 − 502,320원 − 129,060원)은 이 사고와 상당인과관계를 인정하기 어렵다고 했다.
2부당이득: 피고는 그만큼 의료기관에 대한 치료비 지급채무를 법률상 원인 없이 면하는 이익을 얻었고 원고는 같은 금액의 손해를 입었으므로 반환 의무가 있다고 했다.
3합의 간주: 보험사 · 의료기관이 심평원 심사결과 통보 뒤 30일 안에 분쟁심의회 심사를 청구하지 않으면 심사결과대로 합의한 것으로 보고(자동차손배법 제19조 제3항), 그 뒤에는 기왕증 치료비로 밝혀져도 의료기관에 반환을 구할 수 없다(대법원 2012다88945 판결). 이에 따라 51,281,490원은 치료비 지급 합의에 따라 지급된 것이라 피고의 부당이득이 아니라고 했다.

결론

1심 변경 — 별지 사고에 관한 원고의 보험금 지급채무 부존재 확인, 피고는 21,968,230원(= 73,249,720원 − 51,281,490원)과 지연손해금(13,395,370원은 2015. 11. 25.부터, 8,572,860원은 2018. 11. 7.부터)을 지급하라. 나머지 청구 기각, 소송 총비용 절반씩.

실무에서 보는 것

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
대법원(2019. 7. 4. 선고 2018다304229)은 원심 중 원고 패소 부분을 파기환송하고 피고의 상고는 기각했다. 사고와 2013. 5. 31. 이후 증상 사이의 인과관계 부정은 확정됐고, 합의 간주 규정은 보험사와 피해자 사이 관계를 규율하지 않아 51,281,490원도 피해자에게 반환을 구할 수 있다는 취지다.
기왕증(종전 사고의 통증증후군)이 이번 사고로 확대 · 추가됐는지가 치료비 책임 범위를 갈랐다.

근거 조문 · 참조 판례

자동차손해배상 보장법 제12조 · 제12조의2 · 제19조 제3항
민법 제741조(부당이득의 내용)
대법원 2015. 3. 20. 선고 2012다88945 판결

근거 · 원문

원문 — 대전지방법원 2018. 12. 5. 선고 2017나111176