판례 · 결정례대법원 판례보험사기

시술비를 내기 전에 "냈다"는 영수증으로 실손 청구 — 실제 필요한 치료를 받았다면 보험회사에 대한 사기가 아니다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2022. 11. 17. 선고 2022도21552022. 11. 17

한 줄 결론상고기각 — 실손보험금 사기 부분을 무죄로 본 원심이 확정됐다(의료법 위반 유죄 · 벌금형은 그대로).

실무 포인트실손 청구의 기망 여부는 영수증의 "납부" 기재보다 치료가 실제로 필요했고 이뤄졌는지, 비용이 적정한지에 달려 있었다. 다만 같은 사건에서 영리 목적 환자 유인 등 의료법 위반은 유죄로 남았다.

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쟁점

의원이 시술비를 받지 않았는데도 받은 것처럼 진료비 영수증을 발급하고, 환자들이 그 영수증으로 실손보험금을 먼저 받아 시술비로 낸 경우, 보험회사에 대한 사기(기망)가 성립하는가.

사실관계

1의사인 피고인은 의원을 운영하며 실손의료보험에 가입한 환자들에게 하이푸 시술을 했다. 환자들은 시술비를 먼저 내지 않고, 실손보험금을 받아 그 돈으로 시술비를 내는 방식을 썼다.
2피고인은 시술비를 받지 않았는데도 받은 것처럼 기재한 진료비 영수증을 발급했고, 환자들은 이 영수증과 함께 진단서 · 소견서 · 수술확인서 · 입퇴원확인서 등을 보험회사에 내 실손보험금을 받았다. 일부 환자는 피고인에게서 받은 돈을 의원 계좌로 송금해 직접 낸 것 같은 외관을 만들기도 했다.
3검사는 보험회사에 대한 사기(당초 보험사기방지특별법위반, 죄명 변경)와 의료법 위반으로 기소했다. 1심은 사기도 유죄로 보고 징역 2년, 집행유예 3년을 선고했다.
4원심(제주지방법원 2022. 1. 18. 선고 2019노1107)은 사기 부분을 무죄로 보고, 영리 목적 환자 소개 · 알선 · 유인으로 인한 의료법 위반만 유죄로 인정해 벌금형을 선고했다. 검사가 상고했다.

법원의 판단

1원심은 실손의료보험에는 상해보험 규정이 준용되고 보험금 청구권은 보험수익자에게 있으며, 의료기관은 진료비를 받고 진료사실증명 등을 발급해 청구를 도울 수 있을 뿐이라고 했다(2018도1299).
2당시 표준약관(2015. 12. 29. 개정)은 질병입원의 경우 본인부담금과 비급여를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액)의 80%를 보상한다고 정하고, 청구 서류로 진료비계산서 · 세부내역서 등을 요구할 뿐 실제 의료비 지급을 증빙하는 서류를 필수로 하지 않았다. 원심은 "실제로 부담한 금액"은 보상금액을 정하는 기준이고, 뜻이 불명확하면 고객에게 유리하게 해석해야 한다고 했다(2009다73295).
3그래서 실손보험금 지급의무는 질병 · 상해가 생기고, 의료기관에서 정당한 치료를 받아, 치료비 상당의 손해(치료비 채무)가 발생하면 생기고, 가입자가 자기 계산으로 치료비를 현실로 납부해 채무를 소멸시킬 것을 요건으로 하지 않는다고 했다. 보험회사들이 환자들을 상대로 낸 부당이득반환 민사소송도 전부 기각됐다고 덧붙였다.
4환자들이 실제로 시술이 필요했고 시술을 받았으며, 다른 서류는 진정하게 작성됐고 시술이 불필요했다거나 비용이 과다했다는 자료도 없으므로, 허위 영수증 제출을 기망행위로 보기 어렵고 보험금 지급과의 인과관계나 보험회사의 재산상 손해도 인정할 수 없다고 했다.
5대법원은 원심의 판단에 자유심증주의 한계 일탈이나 사기죄의 기망행위에 관한 법리 오해가 없다고 했다. 검사는 나머지 부분에 대해서는 불복 이유를 적지 않았다.

결론

상고기각 — 실손보험금 사기 부분을 무죄로 본 원심이 확정됐다(의료법 위반 유죄 · 벌금형은 그대로).

실무에서 보는 것

실손 청구에서 "진료비를 아직 안 냈다"는 사정만으로 사기가 되지는 않는다고 본 사례다. 판단의 무게는 치료의 필요성 · 실재 · 비용의 적정성에 있었다. 불필요한 치료나 부풀린 비용이었다면 결론이 달라질 수 있다.
허위 영수증 발급 자체가 의료법 위반(영리 목적 환자 유인 · 알선)과 함께 문제 된 것은 따로 남는다. 형사상 사기가 아니라는 판단이 그 관행이 적법하다는 뜻은 아니다.
2015년 개정 표준약관 문언을 전제로 한 판단이다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계(시술 필요성, 서류의 진정성)가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제737조(상해보험자의 책임), 제739조의2(질병보험자의 책임), 제739조의3(질병보험에 대한 준용규정)
형법 제347조(사기)
의료법 제27조 제3항(환자 유인 · 알선 금지), 제88조 제1호
실손의료보험 표준약관(2015. 12. 29. 개정) 제3조, 제6조, 제7조
대법원 2018. 5. 15. 선고 2018도1299 판결
대법원 2011. 9. 8. 선고 2009다73295 판결

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근거 · 원문

원문 — 대법원 2022. 11. 17. 선고 2022도2155